在肝移植發(fā)展的早期階段，人們期待著能夠用全肝切除和肝移植治療以往認(rèn)為不能用部分肝切除的肝臟腫瘤。所以以選擇肝移植的病例，往往是巨大的局限性進(jìn)展期肝腫瘤。雖然這些病人在肝移植時(shí)沒有肝外轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，肝移植的臨床實(shí)踐不久就顯示出這些病人絕大多數(shù)在術(shù)后短期內(nèi)死于腫瘤復(fù)發(fā)。研究結(jié)果清楚顯示，免疫功能的抑制加速腫瘤生長和促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)。
隨著免疫功能抑制的不斷改善，肝移植用于良性病例(主要是不瘵有肝腫瘤的肝硬化病例)的長期存活非常良好。這使得肝移植手術(shù)的適應(yīng)證不斷增多，因此，肝移植手術(shù)和對供肝的需求也大幅度嗇，而愈來愈患有良性肝病的病人，在等待肝移植的時(shí)候，因等不及供肝而死于肝衰。
現(xiàn)在，以肝移植治療肝腫瘤，很難再以肝移植可以以短期緩解病情作為治療肝內(nèi)局限性進(jìn)展期肝腫瘤的理據(jù)。移植外科醫(yī)生更應(yīng)該嚴(yán)格地選擇肝腫瘤病例作肝移植。他們的目的應(yīng)該十分明確，就是用通過嚴(yán)格選擇的肝腫瘤病例，從而獲得相近于良性病例肝移植術(shù)后的長期存活率。
原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌(肝癌)
原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌是最常見的原發(fā)于肝臟的惡性腫瘤，也是肝移植治療惡性肝腫瘤最常見的手術(shù)指征。肝移植治療肝癌，有以下幾點(diǎn)需要詳細(xì)論。
1.肝移植的病例選擇：肝移植的早期經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)清楚證明：有一些因素可以影響肝移植的長期療效。這些因素在選擇肝移植病例時(shí)應(yīng)加以考慮。
(1)腫瘤的直徑：腫瘤的直徑大小明顯影響肝移植術(shù)后長期存活率。最近一組登記注冊經(jīng)肝移植處理的410例肝癌顯示：在肝癌直徑小于3 cm，3- 5 cm和大于5cm的病例中，其5年存活率分別為59.9%，48.7%和32.6%。關(guān)于肝癌直徑超過多少厘米則是肝移植的禁忌證，目前尚無一致的標(biāo)準(zhǔn)，但是，多數(shù)移植中心限定單發(fā)腫瘤直徑不超過5 cm作為肝移植的上限。
(2)腫瘤的多發(fā)病灶：具有多發(fā)性病灶的肝癌病例移植后不良。但是Mazzaferro等報(bào)告了48例肝癌移植病例，其中單個(gè)腫瘤的直徑不超過5 cm,而多發(fā)性腫瘤的直徑則小于3 cm和腫瘤總數(shù)不超過3個(gè)，其4年存活率可達(dá)到75%，而腫瘤復(fù)發(fā)率僅為8%。因此，即使腫瘤多發(fā)，但是如果腫瘤的直徑較小和數(shù)目較少，則不是肝移植的禁忌證。
(3)血管和淋巴結(jié)侵犯：因?yàn)槌霈F(xiàn)血管和淋巴結(jié)侵犯的肝移植其預(yù)后很差，所以，多數(shù)移植外科醫(yī)生認(rèn)為有血管和淋巴結(jié)侵犯應(yīng)示為肝移植的禁忌證。
(4)肝外轉(zhuǎn)移：肝外轉(zhuǎn)移是肝移植的絕對禁忌證。
(5)腫瘤的組織分化：腫瘤的組織分化程度，雖然對于肝移植治療肝癌有預(yù)后指導(dǎo)性意義，但需要肝移植的病人由于肝衰的原因，往往不能進(jìn)行肝腫瘤活檢。更加上活檢可能引起腫瘤種植的問題，所以在術(shù)前能夠知道病人腫瘤.的組織分化情況不常見。而腫瘤組織分化，通常只可作為術(shù)后預(yù)后的指針。
(6)乙型和丙型肝炎：由于目前出現(xiàn)了有效的抗病毒治療方法，所以乙型和丙型肝炎已不再是肝移植手術(shù)的禁忌證。
總之，以肝移植治療肝癌，應(yīng)選擇單個(gè)腫瘤的直徑不超過5 cm,而多發(fā)性腫瘤的直徑則小于3 cm和腫瘤總數(shù)不超過3個(gè)。腫瘤更應(yīng)沒有血管和淋巴結(jié)侵犯，和肝外轉(zhuǎn)移。如果適當(dāng)?shù)靥幚聿∪艘倚突虮透窝�，�?年存活率可高達(dá)79%(表1)。病人長期存活率和肝移植治療良性末期肝硬化十分接近。
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