一、背景
隨著免疫功能抑制的不斷改善，肝移植用于良性病例(主要是不瘵有肝腫瘤的肝硬化病例)的長(zhǎng)期存活非常良好。這使得肝移植手術(shù)的適應(yīng)證不斷增多，因此，肝移植手術(shù)和對(duì)供肝的需求也大幅度嗇，而愈來愈患有良性肝病的病人，在等待肝移植的時(shí)候，因等不及供肝而死于肝衰。
在肝移植發(fā)展的早期階段，人們期待著能夠用全肝切除和肝移植治療以往認(rèn)為不能用部分肝切除的肝臟腫瘤。所以以選擇肝移植的病例，往往是巨大的局限性進(jìn)展期肝腫瘤。雖然這些病人在肝移植時(shí)沒有肝外轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，肝移植的臨床實(shí)踐不久就顯示出這些病人絕大多數(shù)在術(shù)后短期內(nèi)死于腫瘤復(fù)發(fā)。研究結(jié)果清楚顯示，免疫功能的抑制加速腫瘤生長(zhǎng)和促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)。
現(xiàn)在，以肝移植治療肝腫瘤，很難再以肝移植可以以短期緩解病情作為治療肝內(nèi)局限性進(jìn)展期肝腫瘤的理?yè)?jù)。移植外科醫(yī)生更應(yīng)該嚴(yán)格地選擇肝腫瘤病例作肝移植。他們的目的應(yīng)該十分明確，就是用通過嚴(yán)格選擇的肝腫瘤病例，從而獲得相近于良性病例肝移植術(shù)后的長(zhǎng)期存活率。
二、原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌(肝癌)
原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌是最常見的原發(fā)于肝臟的惡性腫瘤，也是肝移植治療惡性肝腫瘤最常見的手術(shù)指征。肝移植治療肝癌，有以下幾點(diǎn)需要詳細(xì)論。
1.肝移植的病例選擇：肝移植的早期經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)清楚證明：有一些因素可以影響肝移植的長(zhǎng)期療效。這些因素在選擇肝移植病例時(shí)應(yīng)加以考慮。
(1)腫瘤的直徑：腫瘤的直徑大小明顯影響肝移植術(shù)后長(zhǎng)期存活率。最近一組登記注冊(cè)經(jīng)肝移植處理的410例肝癌顯示：在肝癌直徑小于3 cm，3- 5 cm和大于5cm的病例中，其5年存活率分別為59.9%，48.7%和32.6%。關(guān)于肝癌直徑超過多少厘米則是肝移植的禁忌證，目前尚無一致的標(biāo)準(zhǔn)，但是，多數(shù)移植中心限定單發(fā)腫瘤直徑不超過5 cm作為肝移植的上限。
(2)肝外轉(zhuǎn)移：肝外轉(zhuǎn)移是肝移植的絕對(duì)禁忌證。
(3)血管和淋巴結(jié)侵犯：因?yàn)槌霈F(xiàn)血管和淋巴結(jié)侵犯的肝移植其預(yù)后很差，所以，多數(shù)移植外科醫(yī)生認(rèn)為有血管和淋巴結(jié)侵犯應(yīng)示為肝移植的禁忌證。
(4)乙型和丙型肝炎：由于目前出現(xiàn)了有效的抗病毒治療方法，所以乙型和丙型肝炎已不再是肝移植手術(shù)的禁忌證。
(5)腫瘤的多發(fā)病灶：具有多發(fā)性病灶的肝癌病例移植后不良。但是Mazzaferro等報(bào)告了48例肝癌移植病例，其中單個(gè)腫瘤的直徑不超過5 cm,而多發(fā)性腫瘤的直徑則小于3 cm和腫瘤總數(shù)不超過3個(gè)，其4年存活率可達(dá)到75%，而腫瘤復(fù)發(fā)率僅為8%。因此，即使腫瘤多發(fā)，但是如果腫瘤的直徑較小和數(shù)目較少，則不是肝移植的禁忌證。
(6)腫瘤的組織分化：腫瘤的組織分化程度，雖然對(duì)于肝移植治療肝癌有預(yù)后指導(dǎo)性意義，但需要肝移植的病人由于肝衰的原因，往往不能進(jìn)行肝腫瘤活檢。更加上活檢可能引起腫瘤種植的問題，所以在術(shù)前能夠知道病人腫瘤.的組織分化情況不常見。而腫瘤組織分化，通常只可作為術(shù)后預(yù)后的指針。
總之，以肝移植治療肝癌，應(yīng)選擇單個(gè)腫瘤的直徑不超過5 cm,而多發(fā)性腫瘤的直徑則小于3 cm和腫瘤總數(shù)不超過3個(gè)。腫瘤更應(yīng)沒有血管和淋巴結(jié)侵犯，和肝外轉(zhuǎn)移。如果適當(dāng)?shù)靥幚聿∪艘倚突虮透窝�，�?年存活率可高達(dá)79%(表1)。病人長(zhǎng)期存活率和肝移植治療良性末期肝硬化十分接近。
2.手術(shù)前和手術(shù)后的輔助性化療：近來，肝移植中心越來越多地傾向于肝移植聯(lián)合手術(shù)前或手術(shù)后的輔助性化療治療肝癌，以期提高肝移植的療效。理論上，手術(shù)前、后輔助性化療，十分符合腫瘤學(xué)的原則。以前已經(jīng)有研究顯示，在部分肝切除治療癌手術(shù)過程中，在右心房，門靜脈或外周靜脈的血液中，可找到肝癌細(xì)胞。由于全肝切除和肝移植的手術(shù)，比部分肝切除更大，在肝外血液中找到肝癌細(xì)胞的機(jī)會(huì)應(yīng)該更大。所以手術(shù)前、后以輔助性化療消滅微小的轉(zhuǎn)移癌灶，是十分合理的想法。
在臨床觀察而言，肝移植后發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)，往往早期出現(xiàn)于移植肝或其它部位(主要在肺)。這種現(xiàn)象提示，可能在移植前已有微小轉(zhuǎn)移病灶存在，或者在移植中發(fā)生腫瘤擴(kuò)散。這些觀察更加支持術(shù)前、后輔助化療用以提高肝移植治療肝癌的療效。
遺憾的是，這種理論上可以提高肝移植療效的治療方法，并未得到臨床實(shí)際中的治療效果的支持，直到目前，還未有肯定的證據(jù)顯示使用術(shù)前或術(shù)后全身性化療，或經(jīng)肝動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞(TACE)，能提高肝移植治療肝癌的療效。
3.免疫功能抑制：肝移植后免疫功能的抑制，主要是找到一個(gè)平衡點(diǎn)。如疫功能抑制過度，可引起術(shù)后感染的問題。如免疫功能抑制不足夠，可引起排斥的問題。肝移植治療肝癌，由于免疫功能受到抑制可產(chǎn)生對(duì)腫瘤生長(zhǎng)和擴(kuò)散起負(fù)面作用，所以更加應(yīng)該特別制定相應(yīng)的免疫治療對(duì)策。據(jù)報(bào)道，肝移植治療肝癌如果術(shù)后3-6個(gè)月停用類固醇制劑，肝癌的復(fù)發(fā)率最低。相反，如果術(shù)后受體肝接受長(zhǎng)期類固醇治療，肝癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性則幾乎增加了4倍。平衡宿主受到不足夠免疫功能抑制和過度的抑制而引起的加速腫瘤生長(zhǎng)，應(yīng)該是惡性腫瘤接受移植時(shí)要特別考慮的特殊問題。
4.肝癌病例等待肝移植的處理對(duì)策：肝癌病人自診斷到實(shí)施肝移植通常需要經(jīng)過一段等待的時(shí)間。如果等待期僅需1-2個(gè)月則不需要特殊處理。盡管尚無足夠的證據(jù)證實(shí)移植前TACE或者肝癌局部療法(如用射頻或微波治療)有助改善肝移植的長(zhǎng)期存活率。但是，如果等待的時(shí)間較長(zhǎng)，這些治療措施或可能有助于減緩腫瘤的生長(zhǎng)速度。因此，不妨可以加以考慮實(shí)施。
5.肝移植或部分肝切除治療肝癌孰優(yōu)孰劣?由于缺乏隨機(jī)對(duì)照的證據(jù)，肝移植或部分肝切除治療肝癌孰優(yōu)孰劣的爭(zhēng)論將會(huì)依然存在。很顯然，如果因?yàn)楦闻K腫瘤的解剖部位或因?yàn)橥瑫r(shí)存在嚴(yán)重的肝硬化而無法進(jìn)行部分肝切除，而病人又符合肝移植標(biāo)準(zhǔn)的病例，肝移植就成為唯一可實(shí)施的手術(shù)方法所以應(yīng)該進(jìn)行肝移植。兩者孰優(yōu)孰劣的爭(zhēng)論焦點(diǎn)主要集中在那些病例既可適合進(jìn)行肝移植，又適合行部分肝切除。證據(jù)顯示，肝移植和部分肝切除治療這些病例的結(jié)果相差不大。如果單只看肝硬化引起肝衰嚴(yán)重的病例，肝移植比肝部分切除治療的長(zhǎng)期療效比較好一點(diǎn)。但在亞洲國(guó)家，由于肝癌發(fā)病率高，而且，供肝非常缺乏，所以，目前部分肝切除仍然是治療肝癌的主要方法。最近文獻(xiàn)有一病例肝移植后，供肝再感染丙型肝炎引發(fā)肝癌在供肝中再生。所以，現(xiàn)在再不可以用肝移植可以免除肝癌復(fù)發(fā)作為肝移植比部分肝切除為優(yōu)的一個(gè)論點(diǎn)。
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