膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第九位。其中，70%～80%為表淺性膀胱癌。有研究表明，膀胱腫瘤經(jīng)尿道電切術(shù)（TURBT）術(shù)后1年以內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率為30%～50%，其中5%～20%會(huì)發(fā)展為浸潤性膀胱癌。
在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第八位，女性排在第十二位以后，發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方國家。近年來。我國部分城市腫瘤發(fā)病率報(bào)告顯示膀胱癌發(fā)病率有增高趨勢。術(shù)后膀胱內(nèi)灌注藥物治療，可消除殘余病變及原位癌，降低和延緩腫瘤復(fù)發(fā)，防止腫瘤浸潤，從而提高患者生存率及生活質(zhì)量。因此，TURBT術(shù)后采用細(xì)胞毒性藥物定期進(jìn)行膀胱灌注化療，對于預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)具有重要的臨床意義。
1 常用的化療藥物作用機(jī)制 理想的膀胱內(nèi)灌注藥物應(yīng)具有對腫瘤細(xì)胞敏感性高，能在腫瘤上皮內(nèi)迅速達(dá)到有效藥物濃度，全身吸收少、不良反應(yīng)小的特點(diǎn)。噻替哌、阿霉素不良反應(yīng)大，療效不確切，現(xiàn)已較少用于臨床。6種常用化療藥物表阿霉素（EPI）、米托蒽醌（MTZ）、吡柔比星（THP）、絲裂霉素（MMC）、羥基喜樹堿（HCTP），卡介苗的作用機(jī)制如下。
1.1表阿霉素（EPI） 表阿霉素是蒽環(huán)類抗腫瘤藥物阿霉素的衍生物，相對分子質(zhì)量579.98，能進(jìn)入腫瘤細(xì)胞核與DNA結(jié)合而抑制核酸合成和細(xì)胞有絲分裂。使其死亡。其抗瘤作用和抗瘤譜與阿霉素相似而毒性較低且親脂性高。
這種非離子化脂溶性形成有利于粘膜局部發(fā)揮作用 1.2米托蒽醌（MTZ）米托蒽醌是由蒽環(huán)類類似物衍生物的蒽二酮類抗腫瘤藥物，相對分子質(zhì)量517.41，通過平面型芳香環(huán)與堿基結(jié)合嵌入DNA雙鏈，引起DNA堿基對分開。使DNA鏈斷裂致腫瘤細(xì)胞凋亡：對RNA聚合酶有抑制作用。抑制核酸形成導(dǎo)致細(xì)胞死亡。
1.3毗柔比星（THp）毗柔比星是一代半合成蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，相對分子質(zhì)量664.1，是在阿霉素的氨基糖4端加了一個(gè)吡喃環(huán)，使其抗腫瘤活性明顯提高，能進(jìn)入細(xì)胞核嵌入DNA的雙螺旋鏈抑制DNA聚合酶α和B，阻止核酸合成，使腫瘤細(xì)胞在增殖周期的G2期終止，不能進(jìn)行細(xì)胞分裂而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。
1.4絲裂霉素（MMC） 絲裂霉素為抗生素類烷化劑，為細(xì)胞周期非特異性藥物，相對分子質(zhì)量334.34，對腫瘤細(xì)胞G1期，特別是晚G1期及早S期最敏感，它與DNA結(jié)合致DNA斷裂，抑制DNA合成最終產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，對RNA及蛋白合成也有一定的抑制作用。
1.5羥基喜樹堿（HCTP） 羥基喜樹堿是我國特有的珙桐科植物喜樹中提取的一種純天然生物堿抗腫瘤藥物。相對分子質(zhì)量364.34。屬拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ（Topo I）抑制劑，主要作用于細(xì)胞周期的S期干擾DNA的復(fù)制，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡，通過現(xiàn)代細(xì)胞與分子生物學(xué)檢測手段。證實(shí)羥基喜樹堿確對體外培養(yǎng)人膀胱癌細(xì)胞有急性殺傷作用，明顯抑制C-myc癌基因的表達(dá)
1.6卡介苗（BCG） BCG膀胱腔內(nèi)灌注可通過激活體液免疫反應(yīng)產(chǎn)生大量J抗體直接導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡和通過激活細(xì)胞免疫反應(yīng)產(chǎn)生干擾素及白細(xì)胞介素-2（IL-2）等淋巴因子，而上述淋巴因子通過再激活體內(nèi)免疫效應(yīng)細(xì)胞的機(jī)制殺傷腫瘤。
2 藥物的臨床應(yīng)用 2.1灌注方法 灌注前4h禁水，并排空膀胱內(nèi)尿液，將化療藥物加入注射用水50ml或20ml，混合均勻經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱內(nèi)�；颊呷〔煌w位各一段時(shí)間（約10min），使藥物與膀胱內(nèi)壁充分接觸，按說明時(shí)間后自主排出體外。
2.2灌注療程膀胱腫瘤具有多灶性、種植性、尿源性的特點(diǎn)。為防止術(shù)中播散轉(zhuǎn)移，術(shù)后6h內(nèi)灌注化療藥物尤為重要。術(shù)后長期灌注為主流治療思路，但近來也有一些學(xué)者通過臨床試驗(yàn)表明：淺表性膀胱癌術(shù)后短期應(yīng)用吡柔比星腔內(nèi)灌注與長期應(yīng)用相比，術(shù)后腫瘤的近期復(fù)發(fā)率相似，而短期應(yīng)用局部不良反應(yīng)明顯減少。短期灌注治療療效尚未被廣泛接受，需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。短期治療為每周1次，共12次。
長期治療為前12次灌注同前，以后改為每兩周1次，連用9個(gè)月。總療程12個(gè)月。具體灌注方法可根據(jù)病人情況而定：如果病人身體狀況尚可，灌注后不良反應(yīng)小，摧薦長期治療，反之，短期集中給藥治療。
2.3藥物療效及不良反應(yīng)評價(jià) BCG是目前公認(rèn)最有效的預(yù)防膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的生物制劑，灌注治療復(fù)發(fā)率較低，但其發(fā)熱、膀胱刺激癥狀等不良反應(yīng)較重，患者的耐受性較差。MMC復(fù)發(fā)率較高，但其不良反應(yīng)發(fā)生率較低，THP復(fù)發(fā)率低，不良反應(yīng)比較小。與MMC相近。因此THP膀胱灌注預(yù)防淺表性膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的療效確切，患者耐受性好，是目前臨床上較為理想的預(yù)防淺表性膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的灌注化療藥物，但要警惕其嚴(yán)重的肉眼血尿副作用。
HCTP作為膀胱灌注化療藥物，具有不良反應(yīng)小，恢復(fù)時(shí)間快，膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率低以及具有強(qiáng)大的抗腫瘤作用的特點(diǎn)，是一種安全有效的膀胱局部化療藥物。EPI效率不高于以上四種，具有膀胱炎、胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱等不良反應(yīng)，應(yīng)用率不高。MTZ亦少有應(yīng)用于臨床。
2.4聯(lián)合用藥 有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用沙培林（OK-432）聯(lián)合HCPT灌注預(yù)防膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)療效滿意，近期效果明顯。是一種有效安全的膀胱免疫化療方法。對于復(fù)發(fā)的、多發(fā)的或單一應(yīng)用藥物灌注療效不佳者，值得推薦使用，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。
亦有臨床觀察顯示BCG與MMC序聯(lián)灌注的免疫化學(xué)療法預(yù)防淺表性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)明顯降低了膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)率。免疫化學(xué)療法在降低腫瘤復(fù)發(fā)率和延長無瘤生存率方面優(yōu)于單用免疫藥物或單用化療藥物，二者聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同作用，從而起到良好的預(yù)防復(fù)發(fā)效果。
還有報(bào)道HCPT和THP序慣給藥對體外培養(yǎng)膀胱癌細(xì)胞的生長產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制作用，這種聯(lián)合用藥的方式能否在臨床中取得較好的療效，以及產(chǎn)生這種效應(yīng)的作用機(jī)制，有待我們在今后的研究中進(jìn)一步探討。總之，聯(lián)合用藥是膀胱腫瘤術(shù)后灌注的新的研究方向，需要我們進(jìn)一步的臨床觀察與探討并將好的方法用于臨床。
3 灌注療程中不良反應(yīng)的監(jiān)測與定期體檢 對膀胱灌注的發(fā)熱、惡心、皮疹、血尿等不良反應(yīng)嚴(yán)密觀察，對癥處理。根據(jù)病人情況按照個(gè)體化原則選用合適的藥物及療程。在膀胱灌注整個(gè)療程中，定期復(fù)查血尿常規(guī)及肝腎功：可每月復(fù)查一次，若病人情況不良，可隨時(shí)復(fù)查。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡。連查4次，之后每半年復(fù)查1次，連查4次。共計(jì)3年，以后是否復(fù)查，視病人情況而定。
4 心理干預(yù)在膀胱腫瘤治療方案中的重要作用 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯镄睦砩鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式，心理學(xué)已廣泛應(yīng)用于臨床。膀胱腫瘤心理干預(yù)的機(jī)制是增加患者的合作性，大大增強(qiáng)了患者的自信心，消除疑慮和擔(dān)憂。
對膀胱腫瘤疾病理性對待：膀胱淺表腫瘤惡性程度低。早期發(fā)現(xiàn)并治療，長期生存率比較高，這樣患者配合治療，依從性好，完全可以受到良好效果。醫(yī)務(wù)工作者和家屬要對患者真摯的關(guān)心，協(xié)助患者確定明確的生活目標(biāo)，幫助患者樹立生活的信念。合理的心理干預(yù)措施可以使患者保持良好的心理狀態(tài)，提高患者的免疫能力，改善患者的軀體癥狀，提高患者的生存期和生活質(zhì)量。
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