甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中的最常見的類型，約占成人甲狀腺癌的60%左右和兒童甲狀腺癌的全部。診斷甲狀腺乳頭狀癌一般情況下不難，但微小乳頭癌有時(shí)卻容易被忽視。甲狀腺乳頭狀微小癌是指瘤體最大直徑≤1，0 cm的甲狀腺乳頭狀癌的特殊亞型。
此類腫瘤不一定必然發(fā)展成為具有臨床危害性疾病。即使有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，仍缺乏高危險(xiǎn)性因素，對(duì)病人的生命不足以構(gòu)成絕對(duì)威脅。所以本綜述對(duì)于如何區(qū)分此腫瘤組織學(xué)特性與生物學(xué)行為以及制定相應(yīng)的治療原則予以進(jìn)一步探討。
1 概述 甲狀腺乳頭狀微小癌fPapillary thyroid micro，carcinoma PTMCl是指瘤體最大直徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌的特殊亞型。有的學(xué)者把≤1.5 cm的乳頭狀癌劃為PTMC，大多數(shù)學(xué)者與WHO堅(jiān)持把瘤體最大直徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌定義為PTMC。術(shù)前診斷為良性甲狀腺疾病但是在術(shù)后病理檢查中發(fā)現(xiàn)的PTMC被稱為“偶發(fā)癌”。
同樣。當(dāng)PTMC在臨床檢查中未發(fā)現(xiàn)，但主要表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且經(jīng)手術(shù)證實(shí)的PTMC被稱作“隱匿癌”。然而，因?yàn)?ldquo;隱匿癌”這一術(shù)語并不能完全概括PTMC的病理及臨床，“隱匿”二詞已經(jīng)變得無意義。
目前，甲狀腺微小癌在其體積標(biāo)準(zhǔn)上已經(jīng)被嚴(yán)格界定，按照1988年WHO提出的：瘤體最大直徑≤1cm的甲狀腺癌稱為微小癌。甲狀腺微小癌約占全部甲狀腺癌的6%～35%，其中以PTMC占大多數(shù)。隨著醫(yī)療檢查設(shè)備的不斷發(fā)展和優(yōu)化，對(duì)于PTMC的診斷率已大大提高。
2 診斷 甲狀腺微小乳頭狀癌好發(fā)生于青壯年，女性明顯多于男性，兒童少見。該瘤生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)無特殊癥狀，有咽部異物感及吞咽不適等壓迫癥狀時(shí)，多為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等伴發(fā)的疾病所致，部分患者以局部腫大淋巴結(jié)而就診。由于PTMC具有隱匿性和無癥狀性的特點(diǎn)，臨床病例術(shù)前難以明確診斷。但是輔助檢查仍然在PTMC的診斷中占有重要地位。
2.1 高頻超聲檢查 對(duì)甲狀腺疾病的敏感性在97%以上。超聲能夠觀察到直徑2 mm左右的結(jié)節(jié)，但是對(duì)聲像圖不典型的病灶，尤其是直徑《0.5 cm的微小癌的診斷仍存在一定的困難，甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲圖像一般特征表現(xiàn)為：（1）病灶形態(tài)不規(guī)整，可出現(xiàn)蟹足樣向周圍浸潤(rùn)。
�。�2）瘤體內(nèi)部以低回聲為主，均質(zhì)或不均質(zhì)，�？梢娚沉罨虬唿c(diǎn)狀的強(qiáng)回聲鈣化灶伴后方聲影。（3）少數(shù)發(fā)生囊性變，范圍也較小。（4）包膜完整或不完整，邊界模糊。
�。�5）瘤體后方可有回聲衰減現(xiàn)象。（6）部分患者可發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（7）彩超提示腫瘤內(nèi)部或周邊血流豐富。以上特征中若以出現(xiàn)≤2 min的砂粒樣微鈣化為PTMC的特異性影像，尤其當(dāng)孤立鈣化時(shí)應(yīng)該高度懷疑PTMC可能。
2.2 CT掃描 可以發(fā)現(xiàn)1 mm以下的甲狀腺微小結(jié)節(jié)，但是對(duì)判斷結(jié)節(jié)的良惡性無特異性，它對(duì)甲狀腺癌的診斷作用主要為評(píng)估癌腫的侵犯程度及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。磁共振成像（MRI）能夠較好的提示小病灶及判斷腫瘤侵犯范圍。
但是對(duì)于直徑較小、還未侵犯甲狀腺周邊組織及未出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺腫瘤，MRI在定性診斷方面仍存在較大困難。MRI對(duì)鈣化的檢出不如超聲和CT敏感。
2.3 細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查 國外對(duì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)實(shí)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC），在術(shù)前明確其性質(zhì)再擬定治療方案，取得了良好的效果。PTMC瘤體較小。因此在標(biāo)本采集及病理診斷方面要求醫(yī)師具備良好的認(rèn)知及判斷力。盡管超聲引導(dǎo)下甲狀腺微小結(jié)節(jié)的FNAC在國內(nèi)屢有報(bào)道，但在許多醫(yī)院尚未開展。
PTMC的病理特點(diǎn)：（1）表現(xiàn)為突向?yàn)V泡腔及囊腔的乳頭狀突起，乳頭可長(zhǎng)可短。形態(tài)多樣。乳頭具有纖維血管的軸心真乳頭，大多伴有濾泡成分，少數(shù)為全乳頭結(jié)構(gòu)。乳頭表面核大，且呈桿狀、卵圓狀。細(xì)胞異型性大，排列紊亂，極性消失，核分裂較少。
�。�2）可出現(xiàn)毛玻璃核、核溝及核內(nèi)包涵體。大多數(shù)PTMC可出現(xiàn)毛玻璃核。（3）間質(zhì)纖維化，瘤體內(nèi)或瘤體旁間質(zhì)明顯纖維化是PTMC的突出特點(diǎn)。
2，4 放射性核素顯像檢查 常用的方法為發(fā)射計(jì)算體層掃描，由于PTMC病灶較小，易被甲狀腺正常組織所覆蓋，使核素檢查常出現(xiàn)假陰性。國外報(bào)道，由于甲狀腺乳頭狀微小癌生長(zhǎng)緩慢，正電子發(fā)射計(jì)算體層掃描/CT與超聲及強(qiáng)化CT相比較在診斷PTMC及其轉(zhuǎn)移灶時(shí)無明顯的優(yōu)勢(shì)。
所以術(shù)前超聲若發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小結(jié)節(jié)有上述特點(diǎn)，如無成熟的FNAC技術(shù)，可采取手術(shù)治療，且行術(shù)中冰凍病理檢查，大多可獲得定性診斷。此檢查是目前國內(nèi)常用的方法。冰凍病檢準(zhǔn)確率為74.5%，假陰性原因主要與標(biāo)本選材和切片取材部位有關(guān)。
3 治療 3，1 手術(shù)治療 隨訪發(fā)現(xiàn)一般PTMC可在一定時(shí)間內(nèi)呈潛伏狀態(tài)。所以，有不少學(xué)者對(duì)PTMC的治療持保守態(tài)度。Ito等對(duì)162例FNAC確診為甲狀腺微小癌患者進(jìn)行帶瘤隨訪。
發(fā)現(xiàn)70%的患者在隨訪的5～8年之間腫瘤并沒有明顯增大，部分患者甚至終生沒有相關(guān)癥狀，即使有些病例出現(xiàn)臨床癥狀或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是對(duì)生存率的影響也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明微小癌患者可以長(zhǎng)期帶瘤生存，因此認(rèn)為對(duì)于無轉(zhuǎn)移及無癥狀的PTMC只需長(zhǎng)期觀察隨訪，若原發(fā)灶發(fā)展成大于1cm、出現(xiàn)明顯臨床癥狀或出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可積極手術(shù)治療，做到防患于未然。
3.1.1 甲狀腺次全切除術(shù) Lin等對(duì)227例甲狀腺乳頭狀微小癌患者進(jìn)行回顧性分析后，提倡對(duì)甲狀腺乳頭狀微小癌患者行甲狀腺次全切除術(shù)，主要原因?yàn)椋海?）縮小手術(shù)范圍的同時(shí)，不影響患者的生存率。（2）即使復(fù)發(fā)后再手術(shù)，生存率也相當(dāng)高。（3）降低手術(shù)的并發(fā)癥。
3，1，2甲狀腺全切術(shù)PTMC體積小，具有隱匿性特點(diǎn)，但是生物學(xué)行為卻是一種成熟的癌，部分PTMC生物學(xué)行為差，可表現(xiàn)為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
隨著對(duì)PTMC研究的深入，國外已把全甲狀腺切除術(shù)作為PTMC的常規(guī)治療方式，認(rèn)為全甲狀腺切除術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）36%～85%的甲狀腺乳頭狀癌有多原發(fā)癌灶的特點(diǎn)。至今仍然不清楚這些多發(fā)癌灶是通過腺體內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移而成還是獨(dú)立的腫瘤，全甲狀腺切除術(shù)可以最大限度的保證原發(fā)灶切除的徹底性。
�。�2）術(shù)后若需放射性碘治療轉(zhuǎn)移病灶，就需要切除盡可能多的甲狀腺腺體。（3）全甲狀腺切除后就能通過甲狀腺腫瘤特異性標(biāo)記物的血清的水平來對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪。
3.1.3 淋巴結(jié)清掃術(shù)的選擇 頸部淋巴結(jié)占全身淋巴結(jié)的1/3，總數(shù)在150～350個(gè)之間。甲狀腺乳頭狀微小癌有一定比例的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。
對(duì)于一些術(shù)前體格檢查及B超未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)的患者，術(shù)中同樣可以發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位是頭頸部的淋巴結(jié)，其主要淋巴結(jié)引 流區(qū)域是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)。對(duì)于術(shù)前未觸及頸部可疑淋巴結(jié)的甲狀腺乳頭狀微小癌患者，是否需要行擇區(qū)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，一直是醫(yī)學(xué)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。
Wada等對(duì)259例甲狀腺乳頭狀微小癌平均隨訪61.6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，行治療性頸淋巴結(jié)切除組的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率為16.70%，明顯高于預(yù)防性切除組（0.43%），但預(yù)防性切除組與頸淋巴結(jié)未切除組的復(fù)發(fā)率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此存在可疑淋巴結(jié)的情況下，應(yīng)進(jìn)行同側(cè)擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)無可疑淋巴結(jié)者沒有必要進(jìn)行此手術(shù)。
Chow等通過對(duì)203例甲狀腺乳頭狀微小癌患者的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)10年后有5%的腫瘤復(fù)發(fā)率以及2.5%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，認(rèn)為甲狀腺微小癌的治療與一般甲狀腺癌無明顯特殊異常，應(yīng)行患側(cè)甲狀腺腺葉全切除及同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。近年來，對(duì)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移逐漸受到重視，甚至有學(xué)者將其稱為前哨淋巴結(jié)。
