肝癌的患病率逐年攀升，而且病癥比較隱匿，一旦發(fā)現(xiàn)多屬中后期。在肝癌的綜合診療方案中，目前公認應(yīng)首選肝癌晚期介入治療，因此肝癌的動脈灌注化療加栓塞治療，已為臨床所接受。有條件的醫(yī)院都在應(yīng)用介入治療，對肝癌進行治療。
根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，對晚期肝癌介入治療時以下幾個問題值得注意：治療前的血管造影，對造影的雙血供血管形態(tài)學(xué)改變的觀察、分析中晚期肝癌引起血流循環(huán)動力學(xué)的改變，根據(jù)血流循環(huán)動力學(xué)改變的情況制定不同的介入治療方案，考慮影響介入治療效果的相關(guān)因素，介入治療雙灌注問題，耐藥性等問題。
一、肝癌晚期介入治療之血管造影
中晚期肝癌經(jīng)臨床和影像學(xué)或穿刺活檢病理診斷明確后，仍需要進行血管造影。這時治療前的血管造影(最好是DSA)，不僅有協(xié)助臨床進一步明確診斷外，更重要的目的是：
①明確肝癌供血動脈的起源及變異情況;
�、诹私飧闻K雙血供(肝動脈、門靜脈)血管形態(tài)學(xué)改變的情況;
�、哿私飧伟┮鸬难餮h(huán)動力學(xué)改變的情況;
④制定介入治療方案，分配灌注藥的量。
對于首次接受肝癌晚期介入治療的患者，血管造影時一定要注意造影的順序，因為肝癌的供血動脈可發(fā)生變異。為了不漏掉起源變異或可能參與的供血動脈，不要只做腹腔動脈或超選擇肝動脈造影。應(yīng)先作腸系膜上動脈、腹腔動脈、膈動脈造影，根據(jù)造影的需要再做超選擇的供血動脈造影。
肝癌引起明顯的血流循環(huán)動力學(xué)的改變，門脈血回流受阻，門脈顯影時間明顯延長。因此在作間接門造影時、設(shè)置造影時間時應(yīng)相應(yīng)延長，持續(xù)曝光20秒左右。肝動脈超選擇造影、曝光時間10~20秒即可，以顯示供血動脈，瘤血管、瘤染色、動-靜脈分流的情況。
肝癌DSA的表現(xiàn)(血管造影表現(xiàn))千變?nèi)f化，分析肝癌造影表現(xiàn)出時，不僅要注意雙血供(肝動脈、門靜脈)血管形態(tài)學(xué)的改變，還要動態(tài)觀察肝癌所引起的血流循環(huán)動力學(xué)的改變情況。
二、肝癌晚期介入治療之雙血供血管形態(tài)學(xué)的改變
肝臟是一個雙血供器官，中晚期肝癌主要由肝動脈供血，門脈參與周邊部的供血。肝癌不僅引起肝動脈形態(tài)學(xué)的改變(供血動脈增粗、瘤血管、瘤染色、動靜脈分流等)，而且引起門脈血管形態(tài)學(xué)的改變(瘤栓、壓迫、推壓移位、瘤區(qū)門脈不顯影、門脈主干延遲顯影，不顯影等)。在動態(tài)觀察雙血供血管形態(tài)學(xué)改變的情況下要注意肝癌的大小形態(tài);血供多少;門脈內(nèi)有無瘤栓;肝動脈-靜脈分流的情況。
三、肝癌晚期介入治療之中晚期肝癌引起肝臟血流循環(huán)動力學(xué)的改變
中晚期肝癌不僅引起雙血供血管形態(tài)學(xué)的改變而且引起血流循環(huán)動力學(xué)的改變，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：
1、腹腔動脈DSA時肝臟顯影的時相發(fā)生明顯的改變
正常肝臟腹腔動脈DSA時，肝動脈肝內(nèi)分支顯影(稱肝動脈期)后，進入肝竇內(nèi)的造影劑被肝竇內(nèi)不含造影劑的門脈血(占3/4)所稀釋，肝實質(zhì)不顯影。腹腔動脈DSA時，隨脾動脈血進入脾臟的造影劑經(jīng)脾靜脈進入門脈及肝內(nèi)分支，使肝內(nèi)門脈分支顯影(稱為肝門脈期)。隨門脈血進入肝竇的造影劑被肝竇內(nèi)不含造影劑的動脈血稀釋，但稀釋后的造影劑濃度仍能使肝實質(zhì)顯影(稱為肝實質(zhì)期)。脾-門循環(huán)時間為5～6秒。中晚期肝癌時，腹腔動脈DSA、肝癌供血動脈顯影后，瘤實質(zhì)顯影，非瘤區(qū)不顯影。瘤區(qū)門脈不顯影，門脈主干顯影延遲，或不顯影，脾—門循環(huán)時間明顯延長。
2、動脈、門脈供血比例發(fā)生改變
正常肝臟門脈血供占3/4，而肝動脈僅占1/4，因此肝動脈<脾動脈。肝癌時，肝動脈明顯增粗，肝動脈≥脾動脈。腹腔動脈造影時，瘤區(qū)由于動脈血供增大而出現(xiàn)瘤染色等。
3、血流方向發(fā)生改變
正常肝臟、肝動脈血進入肝竇，匯集后進入肝靜脈，流入右心房。肝癌可引起肝動脈血流方向的改變，肝動脈血向靜脈分流(肝動脈—肝靜脈分流、肝動脈—下腔靜脈分流、肝動脈—門分流)。在瘤區(qū)發(fā)生肝動脈—門靜脈分流時，周圍門脈分支顯影，甚至逆流使門脈主干、脾靜脈、腸系膜上、下靜脈逆行顯影。
四、肝癌晚期介入治療之觀察中晚期肝癌血流動力學(xué)改變的臨床價值
觀察肝癌引起的血流循環(huán)動力學(xué)的改變，對臨床診斷、制定介入治療方案、判斷療效和預(yù)后有重要的臨床價值。
1、栓塞劑量
栓塞的劑量要根據(jù)門脈顯影的情況來決定。間接門脈DSA發(fā)現(xiàn)門脈延遲顯影或不顯影時，對肝癌栓塞時就要慎重。肝臟是雙血供器官，肝癌往往在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)病，肝癌亦可引起血流動力學(xué)的改變，導(dǎo)致門脈壓力升高，使門脈血回流受阻，甚至發(fā)生逆流。肝臟的門脈血供障礙時，肝臟對肝動脈血供的依賴性增大。栓塞時，過量栓塞會導(dǎo)致肝動脈的栓塞閉塞，從而導(dǎo)致肝功能衰竭。因此判斷門脈回流受阻的程度，是決定栓塞劑量的重要指標(biāo)之一。如果間接門脈造影，肝內(nèi)門脈分支顯影良好，栓塞可以大膽進行，不至于引起肝衰。
如果門脈顯影不好，根據(jù)情況，不進行栓塞或進行瘤血管部分栓塞。
2、制定肝癌晚期介入治療方案
①栓塞動靜脈瘺口(肝動-肝靜脈、肝動-肝門脈、肝動-下腔靜脈瘺口)，切斷肝動脈的異常引流，提高癌腫局部灌注的有效藥物濃度，提高療效。
②堵塞肝動脈-門靜脈瘺，以降低門脈壓，預(yù)防門脈高壓引起的消化道大出血。
�、郛�(dāng)超選擇插管有困難時，可利用腫瘤血流的虹吸作用，將栓塞劑帶入腫瘤組織達到栓塞的目的。
3、對判斷預(yù)后，判斷療效有一定的價值。
五、制定肝癌晚期介入治療方案時要考慮的相關(guān)因素
腫瘤的大小形態(tài)，血供多少，瘤栓的大小及部位，動靜脈的分流情況，肝功、血象、身體潛能等因素進行綜合考慮，是否適合介入治療。如果介入治療是首選方案，根據(jù)患者具體的造影情況選擇相應(yīng)的介入治療方案。如果造影發(fā)現(xiàn)肝癌為少血供結(jié)節(jié)型，介入治療效果不理想，應(yīng)推薦別的治療方法。如進行射頻、微波、或局部酒精注射等。
六、肝癌晚期介入治療之耐藥性
目前對肝癌的治療方法很多，但任何一種治療方法都不能取代化療。如手術(shù)、熱療、放療等，都存在腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的問題。因此化療在肝癌的治療中仍占有舉足輕重的作用。但是經(jīng)過幾次介入灌注化療后，由于癌細胞對化療藥產(chǎn)生耐藥性，使化療的療效降低。如何克服耐藥性的問題，很多專業(yè)人員進行了大量的研究工作。經(jīng)過大量的基礎(chǔ)研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞對熱的耐受性低于正常的組織，42.5℃～43℃即可殺死癌細胞。正常組織細胞可耐受的溫度為45℃。所以一定溫度的熱鹽水即可殺死癌細胞，而且加熱可以起到增敏的效果。介入性熱化療栓塞治療，即利用肝癌晚期介入治療的化療栓塞技術(shù)，將加熱后的化療藥灌注到腫瘤組織。由于加熱而增加了耐藥癌細胞對化療藥的敏感性，因此大大提高了化療藥的殺傷力。
肝癌介入治療的注意事項
1、對于肝癌的介入治療，期間應(yīng)采取保肝、提高免疫力及中醫(yī)扶正固本擰療，但反對以攻瀉為主的中醫(yī)治療，因這對病人體力恢復(fù)有害無益。
2、介入治療對肝癌的治療有很好的效果，肝癌患者可以采取單純肝動脈灌注化學(xué)治療，盡管肝動脈灌注化學(xué)治病(H八1)較全身靜脈化學(xué)治療濃度明顯提高，效果也明顯提高，但對程度很高的肝癌而言，抑制作用有限。
3、醫(yī)生在給肝癌患者進行介入治療時，通常第l療程需3一4次。每次間隔的時間為50小時至3個月。
4、肝癌介入治療的注意事項有哪些?肝癌經(jīng)肝動脈，桂塞后原有的動脈供應(yīng)系統(tǒng)或多或少會受到影響，因而側(cè)支循環(huán)必然會建立。發(fā)現(xiàn)及正確處理側(cè)支循環(huán)也是提高肝癌介入治療效果的關(guān)鍵之一，尤其是多次行TAE術(shù)的患者。
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