準(zhǔn)媽媽小王近日愁眉不展，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)懷孕的同時(shí)患有宮頸癌，陷入治療癌癥還是要孩子的兩難境地。而在備孕中的小張也面臨同類困惑，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)她患有卵巢癌，怎樣保留生育功能成為一個(gè)難題。
隨著環(huán)境污染、社會(huì)競爭加劇，癌癥患者大幅度增長并呈年輕化趨勢；而宮頸癌、卵巢癌已成為威脅婦女健康的主要?dú)⑹帧Ｈ绾卧诳茖W(xué)規(guī)范診治的同時(shí)，生個(gè)健康寶寶？日前在山東菏澤，由中國女醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科專委會(huì)主辦的中國女醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科專委會(huì)第四次全國大會(huì)上，專家圍繞這一主題進(jìn)行了探討。
放化療易損傷生殖功能
從生殖學(xué)角度考慮，卵巢是與女性生殖能力相關(guān)的最重要器官，具有排卵和內(nèi)分泌功能。當(dāng)女嬰出生時(shí)，每一個(gè)卵巢內(nèi)約含75萬個(gè)原始卵泡，隨著年齡的增長，絕大部分原始卵泡逐漸解體而消失，35歲后卵泡耗竭加速并且卵子質(zhì)量也在下降。
北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科教授魏麗惠介紹，年輕女性惡性腫瘤患者在接受化療時(shí)，一些化療藥物（如烷化劑、環(huán)磷酰胺等）可以損傷卵泡，使卵巢儲(chǔ)備功能下降，而這種損害是不可逆的，在化療結(jié)束后患者仍有排卵功能及內(nèi)分泌功能障礙，并有可能導(dǎo)致卵巢早衰。
放療同樣可以導(dǎo)致卵巢損傷，當(dāng)卵巢接受的放療劑量達(dá)到一定程度后，可以使卵巢喪失功能。因此，在決定輔助治療時(shí)，應(yīng)全面慎重考慮。
兼顧治療與生育
“對待婦科腫瘤患者，既要有效治療惡性腫瘤，避免其復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，又要保留生殖功能，生育一個(gè)健康的孩子。”這一腫瘤生殖學(xué)的理念，得到了多學(xué)科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。
魏麗惠表示，結(jié)合患者的年齡和對生育的要求，應(yīng)對婦科惡性腫瘤進(jìn)行治療前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行全面評估。無論是采用手術(shù)還是包括術(shù)后輔助治療在內(nèi)的綜合治療，都應(yīng)加強(qiáng)在治療結(jié)束后的隨訪，并與生殖內(nèi)分泌醫(yī)師合作觀察卵巢功能，決定指導(dǎo)受孕的時(shí)間。
目前，臨床上保留生育功能的治療方法已被成功地應(yīng)用于子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌。魏麗惠介紹，對子宮頸癌近20余年來做了大量保留生育功能治療方法的研究，包括對IA1期患者行宮頸錐切，對早期子宮頸癌行宮頸廣泛切除，均顯示了良好的療效，其妊娠率可達(dá)到40%~80%，但新生兒早產(chǎn)率達(dá)30%~50%。另外放療前的卵巢移位也能保護(hù)卵巢面受放射損傷，但保護(hù)程度仍需研究。
早期子宮內(nèi)膜高分化腺癌的年輕患者經(jīng)過宮腔鏡電切或大劑量孕激素治療可以實(shí)現(xiàn)保留生育功能。近期的一篇大樣本Meta分析顯示，經(jīng)過大劑量孕激素治療后，子宮內(nèi)膜癌治療滿意率為76%、復(fù)發(fā)率為40%、生育率為28%。說明對早期子宮內(nèi)膜癌采用保留生育功能治療是可行的，但子宮內(nèi)膜癌治療后生育率遠(yuǎn)低于子宮頸癌，提示經(jīng)過大劑量孕激素的治療后，卵巢功能及子宮內(nèi)膜容受性均受到一定損傷，影響妊娠。
除上述保留生育功能的治療外，目前對腫瘤女性患者保存生育力的方法還有化療前用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑保護(hù)卵巢，凍存胚胎和卵母細(xì)胞以備進(jìn)行受精及胚胎移植；凍存卵巢組織或者凍存整個(gè)卵巢進(jìn)行移植；凍存卵泡以備進(jìn)行卵母細(xì)胞體外生長及成熟等。
怎樣應(yīng)對妊娠期癌變
一些年輕的準(zhǔn)媽媽認(rèn)為宮頸癌離她們非常遙遠(yuǎn)而忽視相關(guān)檢查，等到懷孕中晚期出現(xiàn)明顯的宮頸癌癥狀，如：陰道出血、有異味等時(shí)，除了流產(chǎn)，開始痛苦的放化療外別無他途。
中國人民解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科教授李亞里介紹，研究證明，孕期宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN， 宮頸癌前病變）患者約占妊娠婦女的0.7%~5%，常在妊娠中晚期發(fā)現(xiàn)；宮頸癌約占同期宮頸癌患者的1%~3%，以早期占多數(shù)，約占妊娠期生殖道惡性腫瘤的50%。
由于妊娠合并宮頸病變處理較為復(fù)雜，李亞里建議，應(yīng)針對病變的嚴(yán)重程度、孕齡、對胎兒的渴望度、產(chǎn)科合并癥等因素，施行個(gè)性化治療。如對于CINⅠ期、Ⅱ期，其自然消退和病變持續(xù)存在幾率高，可不做特殊處理，但需定期6~12周進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、HPV和陰道鏡檢查，嚴(yán)密觀察至足月分娩，產(chǎn)后6~8周重新評估同非妊娠期。對CIN Ⅲ期，根據(jù)孕周對胎兒需求迫切程度而定，可密切追蹤至足月，選擇剖宮產(chǎn)分娩，產(chǎn)后6~8周若活檢仍為CIN Ⅲ期，對于放棄妊娠或不要求保留生育功能者，可在終止妊娠后行宮頸錐切術(shù)或全子宮切除術(shù)。
對于宮頸癌IA1期患者，如果要求保留生育功能者，可行宮頸錐切術(shù)，保證足月生產(chǎn)。對于早期宮頸癌，孕早期可先行流產(chǎn)，孕中晚期可剖宮取胎或剖宮產(chǎn)同時(shí)采用手術(shù)治療，對手術(shù)禁忌者，則可選擇根治性放療；對于中晚期宮頸癌，首選放射治療。早孕患者可直接體外全盆照射，使胎兒流產(chǎn)，流產(chǎn)后開始腔內(nèi)放療。中孕患者，先行剖宮取胎術(shù)，術(shù)后1~2周傷口愈合后開始行體外+腔內(nèi)放療。李亞里提醒，產(chǎn)后除注意身心調(diào)攝外，還需定期隨診，進(jìn)行TCT、HPV監(jiān)測，在轉(zhuǎn)入常規(guī)隨訪后再妊娠。
總之，無論是孕前、孕中還是孕后，都需要多學(xué)科的合作。首先最重要的一點(diǎn)是對婦科惡性腫瘤的評估，采取治療腫瘤和保留功能兩者兼顧的有效治療手段。在完成腫瘤治療后，由生殖內(nèi)分泌醫(yī)師指導(dǎo)實(shí)現(xiàn)妊娠。其后需要在產(chǎn)科醫(yī)師指導(dǎo)下，順利渡過妊娠期至完成分娩。在全過程中，關(guān)鍵是需要監(jiān)測腫瘤有無復(fù)發(fā)。
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