疾病簡介

　　血友病是一組遺傳性凝血因子缺乏引起的出血性疾病。凝血因子是人體內(nèi)一組具有引起血液凝固、具有止血功能的生物活性蛋白，主要的凝血因子有十三種，常用羅馬數(shù)字表示為：I、II….XIII（即凝血因子一、二…至十三）。如果血液中缺乏某一種凝血因子，血液就不容易凝固，從而引起出血性疾病。

　　疾病分類

　　血友病依其缺乏凝血因子種類之不同，可分為：（1）。 甲型血友�。菏怯捎谀�血因子八（即Ⅷ）缺乏引起，亦稱作血友病A，是臨床上最常見的血友病，約占血友病人數(shù)的80%-85%，在某些高發(fā)地區(qū)甚至更高。（2）。 乙型血友�。菏怯捎谀�血因子九（即IX）缺乏引起，亦稱作血友病B，臨床較甲型血友病少見，約占血友病人數(shù)的15%左右。（3） 丙型血友�。喝狈δ�血因子十一（即Ⅺ缺乏，國外又稱作Rosenthal綜合征）。Ⅺ缺乏癥在我國極為少見。 （4）獲得性血友�。�即后天性凝血因子缺乏）：常由于自身因素導(dǎo)致某些凝血因子水平下降，或活性降低，如獲得性凝血因子八（Ⅷ）缺乏癥，常由于自身產(chǎn)生Ⅷ因子抗體，導(dǎo)致凝血功能障礙，導(dǎo)致獲得性血友�。�甲型血友�。�。

　　病因及發(fā)病機(jī)制

　　血友病A、B均屬于性連鎖隱性遺傳性疾病，而丙型血友�。ㄟz傳性Ⅺ缺乏癥）則為常染色體隱性遺傳性疾病。在我國多數(shù)為甲型血友病為主，致病基因位于女性X染色體上，也就是女性攜帶基因，導(dǎo)致下一代男性發(fā)病，而下一代女性均為正常人。所以，血友病患者常有家族史，常見的遺傳模式是：女性從上一代獲得發(fā)病基因（攜帶者，不發(fā)�。�，然后遺傳給下一代男性，也稱“隔代遺傳”。

　　臨床表現(xiàn)

　　典型血友病患者常自幼年發(fā)病、自發(fā)或輕度外傷后出現(xiàn)凝血功能障礙，出血不能自發(fā)停止；從而在外傷、手術(shù)時常出血不止，嚴(yán)重者在較劇烈活動后也可自發(fā)性出血，特別是出血關(guān)節(jié)、肌肉等出血，導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)腫脹及肌肉缺血壞死，長期發(fā)作可以影響骨關(guān)節(jié)的生長發(fā)育，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及肌肉萎縮，以致四肢（主要為下肢）活動困難，嚴(yán)重者不能行走。血友病的出血特點(diǎn)為（1） 出血不止：多為輕度外傷、小手術(shù)后；（2） 與生俱來，伴隨終身；（3） 常表現(xiàn)為軟組織或深部肌肉內(nèi)血腫（4） 負(fù)重關(guān)節(jié)膝、踝關(guān)節(jié)等反復(fù)出血甚為突出，最終可致關(guān)節(jié)畸形，可伴骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)骨化及相應(yīng)肌肉萎縮（血友病關(guān)節(jié)）。（5） 出血的輕重與血發(fā)病類型及相關(guān)因子缺乏程度有關(guān)。以甲型血友病為例，根據(jù)血漿Ⅷ的活性（即Ⅷ凝血活性，正常人為100%），可將甲型血友病分為4型，見下表：

　　甲型血友病嚴(yán)重程度分型 　　 分型Ⅷ活性（%）臨床出血特點(diǎn)

　　重型《1關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血，關(guān)節(jié)畸形，假腫瘤；可有咯血，嘔血，顱內(nèi)出血

　　中型1-5關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血，關(guān)節(jié)畸形，較輕

　　輕型5-25關(guān)節(jié)、肌肉出血很少，無關(guān)節(jié)畸形

　　亞臨床型25-45僅在嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)后出血

　　此外，可以出現(xiàn)血腫壓迫癥狀及體征， 常見的有：（1） 血腫壓迫周圍神經(jīng)可致局部疼痛、麻木及肌肉萎縮；（2） 壓迫血管、輸尿管引起癥狀；（3） 壓迫胸腹腔等臟器，影響內(nèi)臟功能。

　　診斷

　　血友病（常為男性發(fā)�。�，除根據(jù)上述遺傳病史及出血癥狀外，還需要進(jìn)一步如下檢查：（1）血常規(guī)檢查：血小板計數(shù)正常，嚴(yán)重出血者血紅蛋白減少。（2）凝血功能檢測：凝血酶（PT）時間正常，部分凝血活酶時間（APTT）延長，重型明顯延長，輕型稍延長，亞臨床型正常。 　�。�3）其他檢測：臨床確診常需要檢測Ⅷ凝血活性。對任何程度的血友病患者，完全確診可以進(jìn)一步通過基因檢查等手段，如常用PCR及基因芯片技術(shù)等。此外，尚應(yīng)排除其他原因?qū)е碌哪�血因子缺乏癥；如滅鼠藥物中毒導(dǎo)致的凝血因子缺乏出血，抗凝藥物如華法令等引起的出血。

　　疾病治療

　　一般止血治療

　　如使用抗纖溶藥物及一般促進(jìn)血小板聚集的止血藥物等。對于嚴(yán)重的出血導(dǎo)致的關(guān)節(jié)及肌肉血腫，可以用繃帶加壓包扎或者沙袋等局部壓迫和冷敷止血�！　∧�血因子替代療法為主要療法，即補(bǔ)充缺失的凝血因子。主要方法有：①：新鮮冰凍血漿（含有人體血液中所有的凝血因子），根據(jù)病情每日/每次200-400毫升不等。②：血漿冷沉淀物（主要含Ⅷ及纖維蛋白原等，其中Ⅷ濃度較血漿高5～10倍），根據(jù)病情，每次每日輸注10-20 IU（國際單位）不等。③：凝血酶原復(fù)合物（含X、Ⅸ、Ⅶ、Ⅱ），為一般的替代治療。④：血液提取的Ⅷ濃縮制劑，或基因重組活化的Ⅷ制劑（不同廠家，規(guī)格不同）。凝血因子的使用方法：根據(jù)Ⅷ的凝血活性，可以根據(jù)如下公式：首次輸入活化Ⅷ （或Ⅸ）劑量（IU）=體重×所需提高的活性水平（%）÷2。最低止血要求Ⅷ水平達(dá)20%以上，出血嚴(yán)重或欲行中型以上手術(shù)者，應(yīng)使Ⅷ或Ⅸ活性水平達(dá)40%以上。⑤：重組的人活化因子Ⅶ（rFⅦa，活化的七因子）：可用于預(yù)防或治療Ⅷ或Ⅸ缺乏的嚴(yán)重血友病患者的出血，常用劑量是90g/kg，每2～3小時靜脈注射，直至出血停止。

　　藥物治療

　　療效低于凝血因子替代治療，如使用：去氨加壓素（desmopressin，DDAVP）、達(dá)那唑（danazol）以及糖皮質(zhì)激素改善血管通透性等。

　　家庭治療

　　血友病患者的家庭治療在國外已廣泛應(yīng)用。血友病患者及其家屬應(yīng)接受關(guān)疾病的病理、生理、診斷及治療知識的教育，家庭治療最初應(yīng)在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。除傳授注射技術(shù)外，還包括血液病學(xué)、矯形外科、精神、心理學(xué)以及艾滋病、病毒性肝炎的預(yù)防知識等。

　　外科治療

　　有關(guān)節(jié)出血者應(yīng)在替代治療的同時，進(jìn)行固定及理療等處理。對反復(fù)關(guān)節(jié)出血而致關(guān)節(jié)強(qiáng)直及畸形的患者，可在補(bǔ)充足量凝血因子的前提下，行關(guān)節(jié)成型或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

　　其他治療

　　如通過不同的基因療法，使患者體內(nèi)表達(dá)足量的凝血因子等，目前這些方法尚處于臨床試驗(yàn)階段，還沒有完全用于臨床。

　　預(yù)防出血

　　預(yù)防出血比替代治療更重要，包括：（1） 加強(qiáng)宣教，避免劇烈活動，鼓勵適當(dāng)體力活動；（2） 避免使用抗血小板藥物；（3） 避免肌肉注射；（4） 如需手術(shù)應(yīng)在術(shù)前補(bǔ)充所缺乏的凝血因子；（5） 有條件者應(yīng)定期預(yù)防性補(bǔ)充相應(yīng)凝血因子等。（6） 血友病是許多有創(chuàng)操作的禁忌癥，如拔牙、骨穿、外科手術(shù)等。在未給予凝血因子輸注干預(yù)前，避免盲目進(jìn)行操作。

　　疾病預(yù)防

　俗話講得好，防患于未然。既然血友病是女性攜帶導(dǎo)致下一代男性發(fā)病，那么就可以進(jìn)行妊娠后的產(chǎn)前診斷，進(jìn)行優(yōu)生優(yōu)育。對血友病患者家人特別是女性患者，應(yīng)做基因檢測。對于有家族史但無基因攜帶的女性，妊娠后可以放心的按正常程序分娩。而對于女性攜帶者，最好在妊娠后（一般12-14周內(nèi)）做性別鑒定，若胎兒為女性，就可以按心做正常的足月分娩，如果胎兒為男性，則需要進(jìn)行羊水穿刺等提取DNA檢測血友病的嚴(yán)重程度，或者通過臍帶血（大約在妊娠16-18周后）取樣以測定凝血因子的缺乏程度，根據(jù)實(shí)際情況確定是否進(jìn)行治療性流產(chǎn)手術(shù)，特別是胎兒凝血因子嚴(yán)重缺乏的孕婦，應(yīng)盡早終止妊娠。此外，隨著目前第三代試管嬰兒技術(shù)的發(fā)展，可對基因攜帶者的女性進(jìn)行體外受精，通過對受精卵的體外遺傳學(xué)檢測，確定有無基因攜帶，從而在眾多的胚胎中，挑選出最健康的無基因攜帶的女性胚胎植入到媽媽的子宮內(nèi)，以確保生出一個健康的寶寶。 　　因此，優(yōu)生優(yōu)育不但給一個有血友病家族史的家庭帶來婚姻后的幸福，同時也為下一代孕育了健康的種子。

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