中晚期帕金森病患者，因為長期服用抗左旋多巴類藥物可出現(xiàn)運(yùn)動并發(fā)癥，包括癥狀波動和異動癥。國外文獻(xiàn)報道，左旋多巴治療4-年后癥狀波動的發(fā)生率為12-60%，異動癥的發(fā)生率為8-64%。對于調(diào)整藥物劑量及服藥次數(shù)仍然無法改善的運(yùn)動并發(fā)癥，可以考慮腦深部電刺激手術(shù)治療。
1.異動癥
異動癥又稱運(yùn)動障礙,表現(xiàn)為頭面部、四肢或軀干的不自主舞蹈樣、投擲樣運(yùn)動以及肌張力障礙樣動作。異動癥一般是在用藥5年后出現(xiàn),與藥物的劑量有關(guān),常常是美多巴或息寧用藥的劑量達(dá)到3片以上容易出現(xiàn)，出現(xiàn)該并發(fā)癥的約占20%，以年輕人為多，通常自患者受累最嚴(yán)重的一側(cè)足部開始。如果只是輕度的不自主運(yùn)動，并且減少藥物后病情又加重，則可以維持原治療不變。因為輕度的異動，相對僵直或持續(xù)震顫狀態(tài)而言，病人要感到舒服許多，同時對身體不會有什么損害，反而因為身體的運(yùn)動改善，對身體素質(zhì)的改善有一定好處些。異動癥常見的臨床類型有三種：
(1)劑峰異動癥：最常見，在左旋多巴血藥濃度達(dá)高峰時(服藥1-2小時)出現(xiàn)，表現(xiàn)為手足、軀體、舌的不自主運(yùn)動，步態(tài)不穩(wěn)，說話、吃飯、穿衣等困難。劑峰異動癥，往往是藥物劑量偏大的信號。處理方法： a減少每次服用的復(fù)方左旋多巴劑量;b,若患者單用復(fù)方左旋多巴，可以適當(dāng)減少劑量，同時加用DR受體激動劑或加用COMT抑制劑;c 加用金剛烷胺;d 復(fù)方左旋多巴緩釋片換為標(biāo)準(zhǔn)片。也有報道用少量的氯氮平可以控制劑峰異動癥。
(2)雙相異動癥：患者在藥物起效的開始和劑末出現(xiàn)的異動癥，稱為雙相異動癥，表現(xiàn)為帕金森病癥狀緩解-異動癥-緩解-異動癥-帕金森病癥狀，通常影響下肢，可能與多巴胺的儲存能力下降，血藥濃度不穩(wěn)定有關(guān)。雙相異動癥控制較困難，可加用長半衰期DR激動劑或COMT抑制劑，或微泵持續(xù)輸注左旋多巴甲酯、乙酯或DR激動劑。
(3)肌張力障礙：在左旋多巴療效消退時出現(xiàn)，以小腿腓腸肌、足趾痛性痙攣為主，與左旋多巴的血藥濃度偏低有關(guān)。對在夜間出現(xiàn)的肌張力障礙，可以在睡前加用左旋多巴控釋劑或DR受體激動劑;對于清晨肌張力障礙(也叫晨僵或清晨運(yùn)動不能)，可以醒后立即服用一劑復(fù)方左旋多巴標(biāo)準(zhǔn)片或水溶片。嚴(yán)重者，局部注射肉毒素對緩解局部的痛性痙攣較好。
2.癥狀波動
是最常見的一種臨床現(xiàn)象，又稱為“劑末現(xiàn)象”，發(fā)生在兩次服藥之間(多在前一次服藥后3.5小時)，其特點是劑末惡化與帕金森病癥狀的再度出現(xiàn)，許多患者還會出現(xiàn)關(guān)期異動癥，如痛性足痙攣等。癥狀波動常見于左旋多巴治療有效的患者，隨著治療時間的延長，“劑末現(xiàn)象”出現(xiàn)的時間越來越早。這種現(xiàn)象往往與左旋多巴劑量不足有關(guān)，是可以預(yù)知的，采用低蛋白飲食以及增加左旋多巴的用量，并分成多次小劑量應(yīng)用，大多數(shù)病人可以避免。加用長半衰期的多巴胺受體激動劑(普拉克索)、COMT抑制劑，或加用MAO-B(咪多吡) 可改善癥狀。
3.開-關(guān)”現(xiàn)象
部分病人服用左旋多巴后期出現(xiàn)癥狀波動，突然在不可預(yù)料的“開”及“關(guān)”狀態(tài)之間轉(zhuǎn)換，突然不能活動和突然行動自如，與左旋多巴服藥的時間無關(guān)。這種變化速度可以非�？�，并且是不可預(yù)測的。持續(xù)數(shù)分鐘至1小時后緩解，一日中，這些現(xiàn)象可反復(fù)迅速交替出現(xiàn)多次，病人形容病情的變化就象是電源的開、關(guān)一樣，所以臨床上形象地稱這種現(xiàn)象為“開關(guān)現(xiàn)象”。
這是應(yīng)用左旋多巴治療后期的一個比較糟糕的并發(fā)癥，機(jī)理還不十分清楚。“開-關(guān)”現(xiàn)象常出現(xiàn)于左旋多巴已近峰值水平，與左旋多巴的劑量可能無關(guān)，多見于年齡較輕的患者，多在用藥8個月至1年半出現(xiàn)。對于“開-關(guān)”現(xiàn)象的處理，不主張增加左旋多巴類的藥物劑量，可以減少每次劑量，增加服藥次數(shù);或者使用多巴胺受體激動劑、丙炔苯丙胺可改善癥狀;或者丘腦底核電刺激治療。
4. 凍結(jié)現(xiàn)象
患者平時用藥都是按時按量，但會突然僵住，完全不能活動，數(shù)分鐘后緩解，這種類似于“開-關(guān)”現(xiàn)象的表現(xiàn)稱為凍結(jié)現(xiàn)象。凍結(jié)現(xiàn)象與應(yīng)用的左旋多巴劑量無明顯關(guān)系，多見于長期應(yīng)用左旋多巴的晚期患者，可能與多巴胺受體敏感性有關(guān)。治療可以試用多巴胺受體激動劑，或者通過非藥物治療，如感觀或暗示。情緒緊張可以導(dǎo)致步態(tài)凍結(jié)的出現(xiàn)，所以緩解焦慮緊張的情緒能起到一定的作用。
運(yùn)動并發(fā)癥的預(yù)防：運(yùn)動并發(fā)癥的發(fā)生不僅與長期應(yīng)用左旋多巴制劑有關(guān)，還與用藥的總量、發(fā)病年齡、病程密切相關(guān)。用藥總量越大、用藥時間越長、發(fā)病年齡越輕、病程越長越易出現(xiàn)運(yùn)動并發(fā)癥。發(fā)病年齡和病程均是不可控的因素，因此通過優(yōu)化左旋多巴的治療方案可盡量延緩運(yùn)動并發(fā)癥的出現(xiàn)。新發(fā)的患者首選MAO-B抑制劑或DR激動劑以推遲左旋多巴的應(yīng)用;左旋多巴宜從小劑量開始，逐漸緩慢加量;癥狀的控制能滿足日常生活需要即可，不求全效;這些均能在一定程度上延緩運(yùn)動并發(fā)癥的出現(xiàn)。但需要強(qiáng)調(diào)的是，治療一定要個體化，不能單純?yōu)榱搜泳忂\(yùn)動并發(fā)癥的出現(xiàn)而刻意減少或不用左旋多巴制劑。
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