糖尿病腎病（DN）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，在糖尿病患者中，DN的發(fā)生率約為34.7%，是指由糖尿病本身引起的腎臟損害，臨床上以出現(xiàn)持續(xù)的白蛋白尿為主要標志。在歐美等發(fā)達國家和地區(qū)，DN已經(jīng)成為終末期腎病（ESRD）的首要病因。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人均壽命的延長，各地區(qū)的DN患病率和發(fā)病率正在劇增，已成為ESRD的第二位病因（僅次于原發(fā)性腎小球腎炎），接近10%。2010年全國透析登記的資料顯示，我國血透病人中糖尿病的比例已經(jīng)高達18.8%。隨著生活方式的西化，該比例將還會增加。DN給患者的健康和生命造成威脅，給社會和家庭造成巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，但在早期是可防可治的。
DN具有如下的臨床特點：⑴慢性進展的自然病程：病程遷延長達數(shù)年、數(shù)十年或更長；⑵發(fā)病隱匿：早期無癥狀，只能通過尿液等輔助檢查發(fā)現(xiàn)腎臟病理變化，易失去早期干預(yù)的最佳時機；⑶預(yù)后不良：早期DN一旦發(fā)展至出現(xiàn)臨床癥狀，便無法逆轉(zhuǎn)，最終進展到ESRD，須依靠腎臟替代治療維持生命。因此，早期防治可收到事半功倍的效果。
DN的早期診斷必須依靠實驗室檢查。尿液常規(guī)檢查是必檢的初篩項目。若尿蛋白定性為陰性，應(yīng)進一步檢查尿微量白蛋白。一般出現(xiàn)微量白蛋白尿時，平均糖尿病病程已5年，約80%微量白蛋白尿患者在隨后10年內(nèi)進展為臨床DN。為了早期發(fā)現(xiàn)和診斷DN，美國糖尿病協(xié)會（ADA）建議對于新診斷的2型糖尿病患者應(yīng)立即進行尿微量白蛋白肌酐比（也有稱為腎病指數(shù)）篩查，1型糖尿病在診斷后的5年后每年進行初次篩查。
DN的主要防治目標是防止DN的發(fā)生和發(fā)展，預(yù)防很重要。在微量白蛋白尿期，我們有30%左右的逆轉(zhuǎn)機會，因此早期尋求腎臟病醫(yī)生的支持非常重要。DN在治療上尚無特效的方法，目前主要采取綜合治療的方法控制有可能導(dǎo)致病情進展的危險因素。包括以下幾方面：
⒈改善生活方式
吸煙是2型糖尿病發(fā)展至DN的一個獨立危險因素，與腎功能的惡化相關(guān)。戒煙可以使DN進展的危險減少30％。因此，建議所有的糖尿病患者都應(yīng)戒煙�？刂企w重也是一個重要措施。有研究發(fā)現(xiàn)，使超重患者的體重指數(shù)下降，可達到穩(wěn)定腎功能、顯著降低蛋白尿的作用。建議DN患者將體重指數(shù)控制在18.5～24.9［體重指數(shù)=體重（kg）/身高（m2）］。
2．飲食治療
低蛋白飲食可減少DN患者尿蛋白排泄量，延緩腎功能惡化速度。早期DN患者蛋白攝入量應(yīng)控制在正常低限［0.8-1.0g/（kg·d）］為宜；腎功能不全時蛋白攝入量應(yīng)控制在0.6—0.8g/（kg·d）之間，并以動物類蛋白為主。為避免患者營養(yǎng)不良的發(fā)生，在低蛋白飲食時應(yīng)保證足夠熱量的攝入。有條件的患者可加用α-酮酸制劑。另外，DN患者還應(yīng)適當減少飲食中的鹽分，少吃含高嘌呤的食物，如動物內(nèi)臟、海鮮、啤酒等。
3．控制血糖
高血糖是造成DN各種病理變化的始動因素。強化血糖控制可以延緩1型和2型糖尿病患者微量白蛋白尿的發(fā)生，并延緩微量白蛋白尿向臨床蛋白尿發(fā)展的進程。在藥物的選擇上并不強調(diào)必須使用胰島素。臨床上降糖藥物的選擇要根據(jù)患者并發(fā)癥的情況、年齡等因素綜合考慮選用藥物的種類、劑量及強化血糖控制的目標值。為了盡可能地防止微量蛋白尿的發(fā)生，建議應(yīng)盡早地強化血糖控制，使糖化血紅蛋白（HbA1c）《7％。
4．控制血壓
高血壓在腎功能衰竭進展過程中起著關(guān)鍵的作用，嚴格控制血壓與嚴格控制血糖對于延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展同樣重要。建議DN患者血壓應(yīng)控制在130／80 mmHg以下，比沒有糖尿病的患者控制血壓的水平要低。在降壓藥物選擇方面，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）應(yīng)作為首選，必要時聯(lián)用2種到2種以上的降壓藥（包括鈣通道阻滯劑、利尿劑、3代B受體阻滯劑等），注意監(jiān)測腎功能和血鉀的變化。
5．調(diào)脂治療
糖尿病患者常伴脂代謝紊亂，高脂血癥也可加速DN的腎功能下降及增加病死率。通過合理飲食、減肥、血糖控制，可以改善高脂血癥。當經(jīng)過血糖控制和飲食治療不能達到目標時，可予以降脂藥物治療。以甘油三脂增高為主選用貝特類藥物，以膽固醇增高為主者選用他汀類藥物。建議治療標準為：總膽固醇《4.5mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）《2.6mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）》1.1mmol/L、甘油三脂（TG）《1.5mmol/L。
6．控制蛋白尿
蛋白尿不僅是DN的臨床表現(xiàn)，也是促進腎功能惡化和增加心血管事件的重要危險因素。建議血壓正常的糖尿病患者也應(yīng)使用ACEI或ARB治療以減少尿中白蛋白的排泄率。
7．減輕血管病變的措施
應(yīng)用抗血小板的藥物（如阿斯匹林、雙嘧達莫）或活血化瘀的中藥能延緩部分DN患者的病情進展。
綜上，糖尿病腎病的關(guān)鍵在于早期、綜合防治。普通人群應(yīng)加強對自身健康的關(guān)注，定期體檢，發(fā)現(xiàn)問題后及時至腎病科門診就診并嚴格遵循醫(yī)囑，便能防患于未然。
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