ACEI成為腎臟病基礎(chǔ)用藥已經(jīng)10年了，除了急性腎炎和腎性血尿以外，幾乎個(gè)個(gè)腎病都有使用ACEI的理由，或者是降低蛋白尿，或者是延緩腎衰的速度。 應(yīng)用范圍廣泛，自然沒有什么特異性。也就是說，如果把腎病的發(fā)生發(fā)展一直到腎衰的過程比喻為一條河的話，無論它的起源是何種腎病，這條河的中下游是相同的，都是以蛋白尿高血壓為加重因素，而這兩項(xiàng)正好是ACEI拿手的。
所以，ACEI的作用點(diǎn)位于中下游，起延緩和減慢病情發(fā)展到尿毒癥的作用。但是，如果病情已經(jīng)發(fā)展到中下游，速度減的再慢也是非常被動(dòng)。如果有更好的辦法，比如激素和環(huán)磷酰胺，可以在更*近上游的地方對(duì)腎病進(jìn)行主動(dòng)阻擊的話，病情就有可能逆轉(zhuǎn)，自然不會(huì)到了被迫依賴ACEI的地步。
此時(shí)，就出現(xiàn)了一個(gè)問題，假如一個(gè)人體檢或者無意發(fā)現(xiàn)自己有蛋白尿血尿，以前是什么時(shí)間開始有的并不知道，那么，他現(xiàn)在是在病情的上游還是中游呢?到底什么是判斷病情發(fā)展階段的標(biāo)準(zhǔn)呢?這個(gè)問題其實(shí)很令醫(yī)生頭痛，晚期都已經(jīng)腎衰，自然沒什么好說的。但是區(qū)分上游還是中游是我們決定治療方法的關(guān)鍵——上游意味著腎小球的炎癥在起主要作用，當(dāng)然可以發(fā)揮激素抗炎抑制免疫的作用去對(duì)抗它，而中下游則意味著多數(shù)腎小球都已經(jīng)硬化，炎癥已經(jīng)退居二線，剩下的正被蛋白尿高血壓蹂躪著，等著ACEI去緩解壓力。
所以，六版《內(nèi)科學(xué)》在慢性腎炎的治療里大談低蛋白飲食和ACEI，我們知道這些方法都是病情處于中下游，只能延緩不能逆轉(zhuǎn)的被動(dòng)之舉。而在談到要不要用激素和細(xì)胞毒藥物時(shí)說“一般不主張積極應(yīng)用，但患者腎功能正�；騼H輕度受損，腎體積正常，病理類型較輕(如輕度系膜增生性腎小球腎炎、早期膜性腎病等)，尿蛋白較多，如無禁忌者可試用，無效者可逐步撤去”。
從這段話里我們可以看出判斷病情分期的一些端倪：腎功能正常，腎體積不小，病理類型不能有許多慢性化改變，尿蛋白多。這些指標(biāo)應(yīng)該是代表了病情尚處于上游，腎小球炎癥為主，積極有效但是副作用稍大的激素和細(xì)胞毒藥物應(yīng)該有發(fā)揮威力的舞臺(tái)。
那么，上游用不用ACEI呢?只要有蛋白尿，用當(dāng)然沒什么問題，但是我們心里要清楚，此時(shí)它的作用只是跑龍?zhí)椎�，�?duì)付腎小球的炎癥它不在行，搖旗吶喊可以，沖鋒陷陣還是要指望激素和細(xì)胞毒藥物。 但是有種特殊情況，比如IgA腎病蛋白尿不超過1克者也只用ACEI，此時(shí)病情自然是處于上游，但是考慮到此種情況發(fā)展到腎衰危險(xiǎn)性比較小，病理改變比較輕,腎小球的炎癥比較弱,冒著激素副作用的風(fēng)險(xiǎn)并不合算.殺雞不用牛刀,派上ACEI就可以對(duì)付,畢竟,同時(shí)具有降尿蛋白和保護(hù)腎功能兩大作用的藥里,除了激素和細(xì)胞毒藥物以外,還就數(shù)ACEI證據(jù)可*了.
如此一來，ACEI在腎病的治療里完全成了全能選手，上中下游都能吃的開，價(jià)格一天3.5塊左右，如果是國產(chǎn)的依那普利，一天也就1塊多點(diǎn)，性價(jià)比明顯好過ARB，火了10年，不是沒有道理的。
