(一)引起腎病綜合征的原發(fā)疾病治療
1。糖皮質(zhì)激素治療 糖皮質(zhì)激素用于腎臟疾病，主要是其抗炎作用。它能減輕急性炎癥時(shí)的滲出，穩(wěn)定溶酶體膜，減少纖維蛋白的沉著，降低毛細(xì)血管通透性而減少尿蛋白漏出;此外，尚可抑制慢性炎癥中的增生反應(yīng)，降低成纖維細(xì)胞活性，減輕組織修復(fù)所致的纖維化。糖皮質(zhì)激素對(duì)腎病綜合征的療效反應(yīng)在很大程度上取決于其病理類型，一般認(rèn)為只有微小病變腎病的療效最為肯定。
激素的制劑有短效(半衰期6～12小時(shí))：氫化潑尼松(20mg);中效(12～36小時(shí))：潑尼松(5mg)、潑尼松龍(5mg)、甲潑尼松龍(4mg)、氟羥潑尼松龍(4mg);長(zhǎng)效(48～72小時(shí))：地塞米松(0。75mg)、倍他米松(0。60mg)。激素可經(jīng)胃腸道迅速吸收，故片劑為最常用的劑型。首治劑量一般為潑尼松1mg/(kg·d)，兒童1。5～2mg/(kg·d)。經(jīng)治療8周后，有效者應(yīng)維持應(yīng)用，然后逐漸減量，一般每1～2周減原劑量的10%～20%，劑量越少遞減的量越少，速度越慢。激素的維持量和維持時(shí)間因病例不同而異，以不出現(xiàn)臨床癥狀而采用的最小劑量為度，以低于15mg/d為滿意。在維持階段有體重變化、感染、手術(shù)和妊娠等情況時(shí)調(diào)整激素用量。經(jīng)8周以上正規(guī)治療無(wú)效病例，需排除影響療效的因素，如感染、水腫所致的體重增加和腎靜脈血栓形成等，應(yīng)盡可能及時(shí)診斷與處理。對(duì)口服激素治療反應(yīng)不良，高度水腫影響胃腸道對(duì)激素的吸收，全身疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡)引起的嚴(yán)重腎病綜合征;病理上有明顯的腎間質(zhì)病變，小球彌漫性增生，新月體形成和血管纖維素樣壞死等改變的患者，可予以靜脈激素沖擊治療。沖擊療法的劑量為甲潑尼松龍0。5～1g/d，療程3～5天，但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，一般選用中小劑量治療，即潑尼松龍240～480mg/d，療程3～5天，1周后改為口服劑量。這樣既可減少因大劑量激素沖擊而引起的感染等副作用，臨床效果也不受影響。相應(yīng)的地塞米松沖擊劑量為30～70mg/d，但要注意加重水鈉潴留和高血壓等副作用。
長(zhǎng)期應(yīng)用激素可產(chǎn)生很多副作用，有時(shí)相當(dāng)嚴(yán)重。激素導(dǎo)致的蛋白質(zhì)高分解狀態(tài)可加重氮質(zhì)血癥，促使血尿酸增高，誘發(fā)痛風(fēng)和加劇腎功能減退。大劑量應(yīng)用有時(shí)可加劇高血壓、促發(fā)心衰。激素應(yīng)用時(shí)的感染癥狀可不明顯，特別容易延誤診斷，使感染擴(kuò)散。激素長(zhǎng)期應(yīng)用可加劇腎病綜合征的骨病，甚至產(chǎn)生無(wú)菌性股骨頸缺血性壞死。
2。細(xì)胞毒性藥物 激素治療無(wú)效，或激素依賴型或反復(fù)發(fā)作型，因不能耐受激素的副作用而難以繼續(xù)用藥的腎病綜合征可以試用細(xì)胞毒藥物治療。由于此類藥物多有性腺毒性、降低人體抵抗力及誘發(fā)腫瘤的危險(xiǎn)，因此，在用藥指征及療程上應(yīng)慎重掌握。如局灶節(jié)段性腎小球腎炎對(duì)細(xì)胞毒藥物反應(yīng)很差，故不應(yīng)選用。目前臨床上常用的此類藥物中，環(huán)磷酰胺(CTX)和苯丁酸氮介(CB1348)療效最可靠。CTX的劑量為2～3mg/(kg·d)，療程8周，當(dāng)累積總量超過(guò)300mg/kg時(shí)易發(fā)生性腺毒性。苯丁酸氮介0。1mg/(kg·d)，分3次口服，療程8周，累積總量達(dá)7～8mg/kg則易發(fā)生毒性副作用。對(duì)用藥后緩解又重新復(fù)發(fā)者多不主張進(jìn)行第二次用藥，以免中毒。對(duì)狼瘡性腎炎、膜性腎炎引起的腎病綜合征，有人主張選用CTX沖擊治療，劑量為12mg～20mg/(kg·次)，每周一次，連用5～6次，以后按病人的耐受情況延長(zhǎng)用藥間隙期，總用藥劑量可達(dá)9～12g。沖擊治療目的為減少激素用量，降低感染并發(fā)癥并提高療效，但應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)功能選擇劑量或忌用。
3。環(huán)孢霉素A(CyA) CyA是一種有效的細(xì)胞免疫抑制劑，近年已試用于各種自身免疫性疾病的治療。目前臨床上以微小病變、膜性腎病和膜增生性腎炎療效較肯定。與激素和細(xì)胞毒藥物相比，應(yīng)用CyA最大優(yōu)點(diǎn)是減少蛋白尿及改善低蛋白血癥療效可靠，不影響生長(zhǎng)發(fā)育和抑制造血細(xì)胞功能。但此藥亦有多種副作用，最嚴(yán)重的副作用為腎、肝毒性。其腎毒性發(fā)生率在20%～40%，長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致間質(zhì)纖維化。個(gè)別病例在停藥后易復(fù)發(fā)。故不宜長(zhǎng)期用此藥治療腎病綜合征，更不宜輕易將此藥作為首選藥物。CyA的治療劑量為3～5mg/(kg·d)，使藥物血濃度的谷值在75～200μg/ml(全血，HPLC法)，一般在用藥后2～8周起效，但個(gè)體差異很大，個(gè)別病人則需更長(zhǎng)的時(shí)間才有效，見(jiàn)效后應(yīng)逐漸減量。用藥過(guò)程中出現(xiàn)血肌酐升高應(yīng)警惕CyA中毒的可能。療程一般為3～6個(gè)月，復(fù)發(fā)者再用仍可有效。
4。中醫(yī)中藥綜合治療 由于某些腎病綜合征對(duì)免疫抑制劑治療反應(yīng)不佳，持續(xù)地從尿中丟失大量蛋白。對(duì)于這些病人除對(duì)癥治療外，可試用中藥治療。腎病綜合征按中醫(yī)理論，在水腫期，主要表現(xiàn)為脾腎兩虛與水津積聚于組織間質(zhì)，呈本虛而標(biāo)實(shí)的表現(xiàn)，因而治療宜攻補(bǔ)兼施，即在溫腎健脾的基礎(chǔ)上利尿消腫。辨證論治為：①脾腎陽(yáng)虛型，治則以溫腎實(shí)脾，兼以利水。方藥可用真武湯、濟(jì)生腎氣丸加減。②脾腎氣虛型：治則為益氣健脾溫腎，方藥可用實(shí)脾飲或防己茯苓湯合參苓白術(shù)散加減。③腎陰陽(yáng)俱虛：治則為陰陽(yáng)雙補(bǔ)，方劑可用濟(jì)生腎氣丸、地黃飲子加減。
(二)對(duì)癥治療
1。低白蛋白血癥治療
(1)飲食療法：腎病綜合征患者通常是負(fù)氮平衡，如能攝入高蛋白飲食，則有可能轉(zhuǎn)為正氮平衡。但腎病綜合征患者攝入高蛋白會(huì)導(dǎo)致尿蛋白增加，加重腎小球損害，而血漿白蛋白水平?jīng)]有增加。因此，建議每日蛋白攝入量為1g/kg，再加上每日尿內(nèi)丟失的蛋白質(zhì)量，每攝入1g蛋白質(zhì)，必須同時(shí)攝入非蛋白熱卡138kJ(33kcal)。供給的蛋白質(zhì)應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、雞蛋和魚(yú)、肉類。
(2)靜脈滴注白蛋白：由于靜脈輸入白蛋白在1～2天內(nèi)即經(jīng)腎臟從尿中丟失，而且費(fèi)用昂貴。另外大量靜脈應(yīng)用白蛋白有免疫抑制、丙型肝炎、誘發(fā)心衰、延遲緩解和增加復(fù)發(fā)率等副作用，故在應(yīng)用靜脈白蛋白時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：①嚴(yán)重的全身水腫，而靜脈注射速尿不能達(dá)到利尿效果的患者，在靜脈滴注白蛋白以后，緊接著靜脈滴注速尿(速尿120mg，加入葡萄糖溶液100～250ml中，緩慢滴注1小時(shí))，�？墒乖葘�(duì)速尿無(wú)效者仍能獲得良好的利尿效果。②使用速尿利尿后，出現(xiàn)血漿容量不足的臨床表現(xiàn)者。③因腎間質(zhì)水腫引起急性腎功能衰竭者。
2。水腫的治療
(1)限鈉飲食：水腫本身提示體內(nèi)鈉過(guò)多，所以腎病綜合征患者限制食鹽攝入有重要意義。正常人每日食鹽的攝入量為10g(含3。9g鈉)，但由于限鈉后病人常因飲食無(wú)味而食欲不振，影響了蛋白質(zhì)和熱量的攝入。因此，限鈉飲食應(yīng)以病人能耐受，不影響其食欲為度，低鹽飲食的食鹽含量為3～5g/d。慢性患者，由于長(zhǎng)期限鈉飲食，可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)缺鈉，應(yīng)引起注意。
(2)利尿劑的應(yīng)用：按不同的作用部位，利尿劑可分為：①袢利尿劑：主要作用機(jī)制是抑制髓袢升支對(duì)氯和鈉的重吸收，如映塞米(速尿)和布美他尼(丁脲胺)為最強(qiáng)有力的利尿劑。劑量為速尿20～120mg/d，丁脲胺1～5mg/d。②噻嗪類利尿劑：主要作用于髓袢升支厚壁段(皮質(zhì)部)及遠(yuǎn)曲小管前段，通過(guò)抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而達(dá)到利尿效果。雙氫氯塞嗪的常用劑量為75～100mg/d。③排鈉潴鉀利尿劑：主要作用于遠(yuǎn)端小管和集合管，為醛固酮拮抗劑。安體舒通常用劑量為60～120mg/d，單獨(dú)使用此類藥物效果較差，故常與排鉀利尿劑合用。④滲透性利尿劑：可經(jīng)腎小球自由濾過(guò)而不被腎小管重吸收，從而增加腎小管的滲透濃度，阻止近端小管和遠(yuǎn)端小管對(duì)水鈉的重吸收，以達(dá)到利尿效果。低分子右旋糖酐的常用劑量500Ml/2～3d，甘露醇250Ml/d，注意腎功能損害者慎用。腎病綜合征患者的利尿藥物首選速尿，但劑量個(gè)體差異很大;靜脈用藥效果較好，方法：將100mg速尿加入100Ml葡萄糖溶液或100ml甘露醇中，緩慢靜滴1小時(shí);速尿?yàn)榕赔浝騽�，故常與安體舒通合用。速尿長(zhǎng)期應(yīng)用(7～10天)后，利尿作用減弱，有時(shí)需加劑量，最好改為間隙用藥，即停藥3天后再用。建議對(duì)嚴(yán)重水腫者選擇不同作用部位的利尿劑聯(lián)合交替使用。
3。高凝狀態(tài)治療
腎病綜合征患者由于凝血因子改變處于血液高凝狀態(tài)，尤其當(dāng)血漿白蛋白低于20～25g/L時(shí)，即有靜脈血栓形成可能。目前臨床常用的抗凝藥物有：
(1)肝素：主要通過(guò)激活抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性。常用劑量50～75mg/d靜滴，使ATⅢ活力單位在90%以上。有文獻(xiàn)報(bào)道肝素可減少腎病綜合征的蛋白尿和改善腎功能，但其作用機(jī)理不清楚。值得注意的是肝素(MW65600)可引起血小板聚集。目前尚有小分子量肝素皮下注射，每日一次。
