很多乙肝患者認為一種藥物長期使用就容易產(chǎn)生耐藥，果真如此嗎？其實這樣的觀點是不正確的，因為，抗病毒過程中如果選擇適合病情的藥物，那么，耐藥有可能不會產(chǎn)生，因此一定要選擇合適的藥。
從某種意義上來說，使用一種藥物時間越長，耐藥的風險會上升，但不是絕對的。長時間使用一種抗病毒藥物，耐藥的風險是多種因素決定的，如抗病毒藥物的特點，有的藥物耐藥性低，有的耐藥性高；與抗病毒過程中對乙肝病毒抑制能力有關，如果在24w內(nèi)HBV-DNA達到檢出限以下水平，則長期應用耐藥性低；另外，也與病人的依從性有關。
因此，要降低核苷類似物長期使用的耐藥率，就要選擇合適的藥物，最大幅度地抑制病毒，使病毒載量維持在很低的水平，提高病人的依從性，可大大減少耐藥率的發(fā)生。
選擇抗病毒藥物首先要明確病情
一般適應證包括：（1） HBeAg 陽性者，HBV DNA ≥105 拷貝/m l（相當于2000 IU/mL）；HBeAg陰性者，HBV DNA ≥104 拷貝/m l（相當于2000 IU/mL）；（2） ALT ≥2×UL，如用干擾素治療，ALT應≤10×ULN，血清總膽紅素應《2×ULN；（3） ALT 《2 ×ULN，但肝組織學顯示Knodell HAI ≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。
對持續(xù)HBV DNA陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，亦應考慮給予抗病毒治療：
�。�1）對ALT大于正常上限且年齡》40歲者，也應考慮抗病毒治療 （III）。
�。�2）對ALT持續(xù)正常但年齡較大者（》40歲），應密切隨訪，最好進行肝活檢;如果肝組織學顯示Knodell HAI ≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應積極給予抗病毒治療（II）。
�。�3）動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學檢查，必要時給予抗病毒治療（III）。
在開始治療前應排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應排除應用降酶藥物后ALT暫時性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結構衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時可將AST水平作為主要指標。
目前可選擇的抗病毒藥物主要有哪些
1.我國已批準普通干擾素a（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干擾素a（2a和2b）用于治療慢性乙型肝炎。
分析表明，普通干擾素治療慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清轉換率、HBsAg清除率、肝硬化發(fā)生率、HCC發(fā)生率均優(yōu)于未經(jīng)干擾素治療者。有關HBeAg陰性患者的4項隨機對照試驗表明，治療結束時應答率為38%～90%， 但持久應答率僅為10%～47% （平均24%）。有研究認為，普通IFN-a 療程至少1年才能獲得較好的療效。
國際多中心隨機對照臨床試驗顯示，HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇化干擾素a-2a（PegIFN-a2a）治療（87%為亞洲人） 48周，停藥隨訪24周時HBeAg血清學轉換率為32%；停藥隨訪48周時HBeAg血清學轉換率可達43%。
2.目前已應用于臨床的抗HBV核苷（酸）類似物藥物有5種，我國已上市4種。
拉米夫定不良反應發(fā)生率低，安全性類似安慰劑。隨治療時間延長，病毒耐藥突變的發(fā)生率增高 （第1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和66%）。
阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定，對于拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促進ALT復常，且聯(lián)合用藥者對阿德福韋酯的耐藥發(fā)生率更低。
用恩替卡韋治療長期隨訪研究表明，對達到病毒學應答者，繼續(xù)治療可保持較高的的持HBVDNA抑制效果。日本一項研究顯示恩替卡韋3年累積耐藥率為1.7%～3.3%。
替比夫定的總體不良事件發(fā)生率和拉米夫定相似，但治療52周和104周時發(fā)生3-4級肌酸激酶（CK）升高者為分別7.5% 和12.9%，而拉米夫定組分別為3.1%和4.1%。
持續(xù)應用替諾福韋酯治療3年時，72%的HBeAg陽性患者和87% HBeAg陰性患者血清HBVDNA《400 拷貝/mL，亦未發(fā)現(xiàn)耐藥變異。
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