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　　對無癥狀的腰椎間盤突出的認(rèn)識始于50年代。從尸檢中發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出的比例很高，而患腰椎間盤突出癥的卻是少數(shù)。在40歲以上的尸檢中發(fā)現(xiàn)約有1/3間盤突出�，F(xiàn)將有關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

　　1 間盤退變與下背痛

　　一般認(rèn)為，間盤退變始于20歲左右，隨著年齡增大，出現(xiàn)纖維環(huán)裂隙，髓核含水量減少，脆性增加，軟骨板鈣鹽沉著，破裂等一系列改變。與間盤退變有關(guān)的頸椎病、腰間盤突出癥、獲得性椎管狹窄等一直被認(rèn)為是頸、腰腿痛的主要原因，但間盤退變本身與臨床癥狀的關(guān)系如何仍然是模糊不清的。

　　纖維環(huán)外層和后縱韌帶有竇椎神經(jīng)支配，被認(rèn)為是間盤源性下背痛的組織學(xué)原因［1］。有作者報道局麻下刺激纖維環(huán)和后縱韌帶可誘發(fā)腰痛，纖維環(huán)斷裂可引起腰痛，修復(fù)過程中隨血管長入的神經(jīng)組織受刺激也可能是腰痛的原因。早期的研究發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)后方的放射狀撕裂，在50—60歲的無癥狀者的發(fā)生率為40%，60—70歲為75%［2］。間盤退變可引起椎間盤高度的減低，以往認(rèn)為這可能與下背痛有關(guān)，但很多患者腰痛緩解而間盤高度如前。Tertti等［3］從1503名14—15歲芬蘭兒童中，篩選出35名有腰痛癥狀者作MRI研究，發(fā)現(xiàn)有間盤退變的占38%，而同齡無癥狀者為26%，兩組間無明顯差異，提示下背痛與間盤退變無因果關(guān)系。

　　近年來，利用MRI技術(shù)的無創(chuàng)性及對間盤退變的高度靈敏性特點，對無癥狀人群的間盤退變進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示：20—39年齡組中，34%至少有一個腰間盤退變;40—59年齡組占59%，平均2個間盤;60—80年齡組中退變占93%，平均3個盤［4］。頸間盤退變相對較晚。青少年無癥狀者頸間盤退變少見，40歲以上者退變?yōu)?7%［5］。

　　生理退變是指與年齡有關(guān)的生物學(xué)改變或者理解為成熟期后，個體、組織、細(xì)胞的功能減退，是一個漸進(jìn)性、不可逆的衰老過程。間盤退變可能出現(xiàn)解剖學(xué)的改變，但退變不屬于疾病范疇。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為間盤膨出由退變引起，而Boden等，只有一半的退變間盤發(fā)生膨出。無癥狀人群的間盤膨出發(fā)生率與年齡呈顯著相關(guān)（P《0.001）［6］。Sether等［7］對自新生兒至79歲的27具新鮮尸體的椎間盤作MRI檢查，以了解年齡與信號強(qiáng)度改變的關(guān)系，結(jié)果表明，間盤中心信號強(qiáng)度隨年齡增加而減弱，可能與水份、粘多糖減少及膠元增加有關(guān)。

　　2 神經(jīng)組織的受壓與代償

　　正常情況下，神經(jīng)組織本身具有一定的活動度，加上中央椎管和側(cè)隱窩的形變能力，能夠適應(yīng)脊柱旋轉(zhuǎn)、屈伸運動產(chǎn)生的牽張力。研究表明：直腿抬高時S1神經(jīng)的活動度平均為2.5mm，最大可達(dá)5mm［8］。脊神經(jīng)根的活動度主要依賴于硬膜外間隙的存在。硬膜外間隙富含脂肪及疏松結(jié)締組織，CT掃描可清晰顯示在椎管壁與硬膜囊之間存在著一個自由空間，Weise［9］稱之為椎管的儲容積（spinal　Reserve Ca-pacity SRC）。隨著年齡增大，L3-4水平的SRC值逐漸減小，而在L5水平不同個體之間差異較大，跟以往的椎管造影所見類似。

　　3 間盤突出與神經(jīng)根受壓

　　間盤突出是否引起神經(jīng)根受壓或牽張，其決定因素主要有以下3方面。

　　1 突出間盤與神經(jīng)根的相對位置最常見的間盤突出為椎體內(nèi)突出，一般無癥狀。旁側(cè)型較中央型、旁中央型更易引起神經(jīng)受壓。一組腰間盤突出癥的CT資料顯示：旁側(cè)型面積平均31（9—65）mm2，旁中央型為74（7—154）mm2（P《0.003）。中央型為78（10-160mm2（P《0.01）［16］。45歲以上者中約70%間盤突出不產(chǎn)生癥狀，與有嚴(yán)重根痛而手術(shù)者相比，區(qū)別不在于突出間盤的大小，而在于突出間盤的位置，后者間盤突出多位于側(cè)方［13］。90%脊髓圓錐終止于第1、2腰椎之間，也有的止于T12椎體下部或L3椎體上部，Radish和Simmons的研究發(fā)現(xiàn)腰骶神經(jīng)根的解剖變異為14%［17］。由于個體差異或解剖變異的存在，突出間盤與神經(jīng)根的對應(yīng)關(guān)系有時是不確定的。Osamu［18］報道一個案：女性，67歲，臨床癥狀表現(xiàn)為L5神經(jīng)根受損癥狀，CTM，MRI及椎管造影顯示：L1—2，L5S1間盤突出，首次手術(shù)發(fā)現(xiàn)，L5S1間盤突出，但無神經(jīng)根受壓，術(shù)后癥狀如前，再次行L1—2髓核摘除，癥狀消失。

　　2 間盤因素 30名腰突癥患者在保守治療過程中每人作了3次CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)持續(xù)性痛者（n=12），突出面積平均為96.9（30179.8）mm2，間隙性痛者（n=48）為75.2（0-160.5）mm2，（P=0.10），無根痛者為（n=16）27.8（0—95.8）mm2，與前二者相比具有顯著差異（P《0.005），窄基型（n=14）突出面積平均為76（47—134）mm2，寬基型（n=16）為104（52—180）mm2，P《0.03，突出間盤與椎管面積比（A指數(shù)）、矢橫徑乘積比（ST指數(shù)）、及矢徑比（S指數(shù)）三者中，后者與坐骨神經(jīng)痛最具相關(guān)性［16］。間盤因素中尚須考慮到突出間盤的生物力學(xué)特性，包括突出間盤的蠕變能力，退變程度，是否鈣化等。經(jīng)皮腰間盤切除術(shù)后，很多患者根痛緩解，但影像學(xué)檢查突出物大小、形狀無改變。Jenny認(rèn)為間盤內(nèi)壓力下降是其中的原因之一，與Kambin和Brager的觀點相符［19］。

　　3　椎管因素陸裕樸等報道641例腰椎管狹窄癥87.5%合并腰間盤突出，1244例腰間盤突出癥合并椎管狹窄占45%。一個間盤的輕度膨出和微小突出，如合并發(fā)育性或獲得性椎管狹窄，已足夠引起硬膜囊或神經(jīng)根受壓，反之，如椎管較大，則不易引起神經(jīng)受壓。研究表明，有癥狀的腰間盤突出較無癥狀者的椎管為小，間盤突出合并椎管狹窄者病程較長［20，21］。侯氏［15］按橫斷面形狀將骨性腰椎側(cè)隱窩分成三角型、貓耳型、牛角型、三葉草型、混合型5型，認(rèn)為三角形椎管不易產(chǎn)生側(cè)隱窩狹窄癥，除非合并有間盤膨出，而貓耳型和牛角型椎管產(chǎn)生側(cè)隱窩狹窄癥的比例較多。三葉草型更易產(chǎn)生側(cè)隱窩狹窄癥。

　　在脊柱外科領(lǐng)域，腰椎間盤突出癥的診斷和治療是存在爭議較多的話題之一�？偟目磥�，椎間盤源性疼痛和神經(jīng)功能障礙的產(chǎn)生機(jī)理十分復(fù)雜，對影像學(xué)檢查的特異性評價也有待于大樣本的研究。對無癥狀的腰椎間盤突出認(rèn)識不足，過分依賴于影像學(xué)檢查而不結(jié)合臨床表現(xiàn)，可能導(dǎo)致診斷和外科決策的失誤。