“選對藥”只是乙肝治療“萬里長征”的第一步。隨著抗病毒治療的進行，病人體內(nèi)的HBVDNA水平、ALT水平等都會發(fā)生變化，因此所有核苷（酸）類似物在治療過程中都需要優(yōu)化治療方案，適時調(diào)整。

    24周（半年）是乙肝口服抗病毒治療過程中一個非常重要的關(guān)鍵時間點，此時的檢測結(jié)果對最終療效和耐藥率有非常重要的預(yù)測價值。這個時候，患者要做到“一顆紅心，兩手準備”。

    比如，當拉米夫定治療到24周時，HBVDNA水平呈陰性，則可堅持單藥治療。臨床試驗已經(jīng)證實了：這些患者最終的療效較好，遠期耐藥率也相對較低。但是如果此時的HBVDNA水平仍大于10的3次方，這時候就需要加用阿德福韋。因為阿德福韋跟拉米夫定是沒有耐藥交叉位點的，就是說這兩個藥分別抑制病毒的不同部位，因此聯(lián)手抑制病毒復(fù)制的療效更好，病毒出現(xiàn)耐藥的幾率更低。聯(lián)合治療相當于乙肝戰(zhàn)場上“機關(guān)槍”聯(lián)手“高射炮”，兩者各司其職，一個負責(zé)近距離掃射，一個負責(zé)遠程打擊，使病毒沒有機會喘息、反攻。

    以前的乙肝防治指南曾推薦過拉米夫療效不好或耐藥時，可以換用恩替卡韋。隨著更多臨床研究結(jié)果的陸續(xù)發(fā)表，2009年美國最新的肝炎防治指南明確指出：對于拉米夫定或替比夫定耐藥患者，由于恩替卡韋長期治療的耐藥風(fēng)險仍然很高，因此不建議換用恩替卡韋，而是應(yīng)該加用阿德福韋酯，推薦聯(lián)合治療。

    替比夫定和拉米夫定它們是同類的藥物，所以治療方案調(diào)整的時間點和策略基本上一致。經(jīng)過恩替卡韋治療一段時間后，如果HBVDNA仍呈陽性，也需要調(diào)整用藥方針，加藥治療。

    對于普通的慢性乙型肝炎，甚至對于代償性的肝硬化，都是可以采取優(yōu)化治療，能一個藥解決我就不兩個藥，一個藥解決不了的我才兩個藥，這個才是優(yōu)化，又優(yōu)化了療效，又優(yōu)化了不良反應(yīng)，又優(yōu)化了鈔票，最終是使患者受益更多

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