美國梅奧醫(yī)院 錢琪
最近幾十年來，隨著醫(yī)學和技術的不斷進步，慢性腎臟�。–KD）和終末期腎�。‥SRD）患者的生存期相對延長，但其通常長期處于總體功能顯著降低的狀態(tài)，且因經(jīng)常須接受嚴格的飲食調整和藥物治療，使其經(jīng)濟和社會負擔大大增加，嚴重影響了患者的自我控制感和自主性。
由于存在這些沉重負擔，CKD患者變得精神脆弱，更易罹患精神疾病（尤其是抑郁癥）。因此，生存期的相對延長，使CKD患者不僅存在復雜的老齡相關性疾病，精神疾病的患病率也隨之增加。
女性患者更易發(fā)生抑郁
在腎功能不全患者中，抑郁癥患病率如何？高、中還是低？在回答問題前，讓我們先來了解一組數(shù)字。社區(qū)患者抑郁癥患病率約為2%～4%，常規(guī)門診患者約為5%～10%，而住院患者則達到了10%～15%。對于存在危及生命疾病的患者，抑郁癥患病率更高，例如，充血性心力衰竭和冠心病心肌梗死后患者抑郁癥患病率分別為14%和16%。
盡管在傳統(tǒng)上，CKD和ESRD并不被認為非常“危及生命”，但其抑郁癥患病率卻達到了驚人的25%～30%。在伴抑郁的ESRD患者中，1/3患者抑郁嚴重程度已經(jīng)達到美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第4版（DSM-Ⅳ）中的重性抑郁標準，而在城市透析人群中，這一比例更高。一些研究者對CKD患者伴發(fā)抑郁的性別分布情況進行分析，發(fā)現(xiàn)在女性患者中，抑郁癥狀出現(xiàn)比例更高。
考慮到抑郁對患者總體生活質量的負面影響及其發(fā)病率和死亡率，我們須對這一領域給予更多關注，并充分投入醫(yī)療資源，幫助我們了解和處理這一問題。
癥狀易與尿毒癥混淆
抑郁與晚期腎功能衰竭（尿毒癥）在癥狀上存在重疊，因此，對腎功能不全患者進行抑郁評估更為復雜。例如，腎功能不全患者經(jīng)常會出現(xiàn)全身疲乏、厭食、惡心、睡眠障礙及意識清晰度下降等。盡管這些多為軀體性癥狀，但仍容易與抑郁癥狀相混淆。
目前還沒有針對腎功能不全患者的特定抑郁篩查和診斷工具。臨床醫(yī)生們不得不采用未對患者腎功能狀況加以區(qū)別的一般性篩查與診斷工具。未來研究應致力于開發(fā)新的篩查方法，用于區(qū)分認知和情感癥狀與軀體癥狀。
藥物和非藥物療法須雙管齊下
伴有抑郁的慢性腎臟�。–KD）和終末期腎�。‥SRD）患者的治療策略與無腎功能障礙者相近。藥物和非藥物療法雙管齊下，可最大程度達到預期效果。
盡管大量證據(jù)表明，抑郁癥在CKD和ESRD患者中發(fā)病率高且預后差，但目前此類患者接受治療率仍很低，且即使是接受治療的患者，用藥劑量也常常不足。醫(yī)生擔心腎功能不全患者應用抗抑郁藥會產(chǎn)生不良反應，可能是其對此類患者進行治療時猶豫不決的原因之一。
腎功能不全患者應用抗抑郁藥，可能增加藥物蓄積及潛在藥物相互作用風險
多數(shù)抗抑郁藥會與蛋白結合并經(jīng)肝臟代謝，透析治療通常不會有效將其清除。因此，對腎功能不全患者，其體內的藥物代謝產(chǎn)物可能會累積，而使藥物半衰期延長。
CKD患者通常服用多種藥物，潛在的藥物相互作用風險升高，尤其在使用單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥和5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）時更是如此。
抗抑郁藥潛在的不良反應包括：①三環(huán)類抗抑郁藥引起膽堿能效應或QT間期延長；②奈法唑酮、文拉法辛和安非他酮引起毒性代謝產(chǎn)物累積；③SSRI可能引起性功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)性抑郁和出血風險增加等；④SSRI還可能引起胃腸道內5-羥色胺能活性增加，引起惡心及其他非特異性胃腸道癥狀。
腎功能不全患者應用抗抑郁藥，應密切隨訪并個體化用藥
由于對藥物代謝變化和相關不良反應存在顧慮，研究者對開展評估治療CKD患者抑郁癥藥物功效的臨床研究并不積極，所進行的臨床試驗也較少全面關注那些能夠有助于制定臨床決策的治療方法比較問題。幾項小樣本研究顯示，SSRI及其他抗抑郁藥對于伴抑郁的腎臟病患者有一定療效，但結果并不一致。例如，一項研究將14例伴重性抑郁的透析患者隨機分為氟西汀組和安慰劑組，第4周時，氟西汀組患者抑郁癥狀顯著改善，但到第8周，治療效果消失。其他小型觀察性研究多存在設計缺陷，且未能得出明確結論。未來CKD患者抗抑郁治療臨床研究，需要更好的研究設計、更大樣本量及更長隨訪時間，以充分評估治療的安全性和有效性。
在沒有數(shù)據(jù)支持的情況下，臨床醫(yī)生只能據(jù)其臨床經(jīng)驗做決策，可能選擇對存在抑郁的CKD患者使用抗抑郁藥。但對患者須進行密切隨訪，根據(jù)觀察到的療效和耐受性對用藥劑量進行個體化調整，以實現(xiàn)臨床益處和毒性的最佳平衡。
非藥物治療措施包括心理治療、鍛煉、認知行為治療和各種可減輕或消除抑郁危險因素的策略（如改善社會支持和應對技巧、增加社交活動，必要時還可接受婚姻咨詢，在可能的情況下設法改善經(jīng)濟地位等）。藥物和非藥物治療具互補性，應考慮同時應用。
醫(yī)患充分溝通，幫助患者及家屬克服病恥感同樣重要
在一些具有特定文化和地理特性的國家和地區(qū)（例如亞洲），患者及家屬通常將罹患精神障礙（如抑郁等）視為一種恥辱，不愿向醫(yī)生提及任何異常或不合常理的想法，延誤了必要的診斷和治療。
越來越多的證據(jù)表明，抑郁對患者的不良影響甚至可威脅生命，醫(yī)生應對患者的任何抑郁癥狀和征兆保持警惕，并確保患者及家屬對抑郁癥狀控制不佳所帶來的不良后果有充分的了解。
醫(yī)生應與患者及家屬建立良好關系，幫助他們更加客觀地思考，隨時監(jiān)測患者的癥狀，并針對精神健康方面的問題進行公開討論。此外，醫(yī)生還應幫助患者獲得能導致最佳預后的治療措施。
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