經(jīng)皮腎鏡術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)中的一個重要組成部分，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)共同成為主要的現(xiàn)代治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式，近年來隨著臨床實踐和經(jīng)驗的積累、技術(shù)及器械的改進(jìn)，其操作方法和治療范圍有很大發(fā)展。
經(jīng)皮腎鏡術(shù)的歷史可追朔到40年代，Papel和Brow最早利用腔內(nèi)鏡從手術(shù)腎造口取出殘留結(jié)石，1955年Goodwin提示經(jīng)皮腎穿刺造口的方法，開始了經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的新紀(jì)元。1973年之后，法、美、日等發(fā)達(dá)國家不斷生產(chǎn)和改進(jìn)各種硬性和可曲性腎鏡，促進(jìn)了這一技術(shù)發(fā)展，1976年Ferstrom報告了其經(jīng)皮腎鏡取石的經(jīng)驗。1982年后，我國北京、廣州、南京等地相繼開展該項手術(shù)，經(jīng)過10多年的臨床實踐，積累了數(shù)千例的手術(shù)經(jīng)驗。我們醫(yī)院通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石等綜合處理方法，90%以上的腎結(jié)石、95%以上的輸尿管結(jié)石可以免除開刀。并且在臨床實踐中改良了經(jīng)皮腎造瘺的方法，創(chuàng)新了經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)和經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡取石技術(shù)，引入了氣壓彈道碎石機(jī)和激光碎石機(jī)、輸尿管內(nèi)切鏡和各種擴(kuò)張導(dǎo)管等設(shè)備，使治療的成功率不斷增加，合并癥減少，治療范圍不斷擴(kuò)大。如一些開放手術(shù)后、ESWL后的殘留結(jié)石、腎盂輸尿管連接部狹窄或閉鎖和腎積水、上尿路手術(shù)后尿漏等復(fù)雜情況，可以通過腔內(nèi)技術(shù)處理，使腔內(nèi)泌尿外科專業(yè)得到迅速發(fā)展。
經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科基本技術(shù)之一，是實現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡術(shù)的基礎(chǔ)。安全、確切的造瘺不但為進(jìn)一步的檢查和治療作準(zhǔn)備，同時就其造瘺本身也是一種很好的治療手段，它可以有效地解決各種梗阻因素引起的腎積水、腎感染甚至膿腎的引流，有助于梗阻積水腎的功能恢復(fù)。隨著經(jīng)驗的積累的操作的熟練，經(jīng)皮腎造瘺術(shù)逐漸代替了開放性造瘺術(shù)。
由于經(jīng)皮腎造瘺及經(jīng)皮腎鏡術(shù)有一定的侵入性，以往的操作較繁瑣，擴(kuò)張通道較大且易損傷出血，影響了該項技術(shù)的推廣應(yīng)用。我們積累10余年1000余例經(jīng)皮腎鏡術(shù)的經(jīng)驗，提出了經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)和經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡取石術(shù)(微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù))。特點是創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)、操作簡單、術(shù)中出血少、病人恢復(fù)快，易于推廣。
(一)經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)
1、腎穿刺造瘺器械
�、� 穿刺針 美國TLA/腎穿刺針，三棱形尖的針芯，18號金屬針鞘，可插入0。035—0。038英寸導(dǎo)絲�；虻聡I穿刺針(三套針)，為18號金屬針鞘，針芯為一細(xì)長帶有更細(xì)針芯的小針，可減少穿刺的損傷程度。
② 金屬導(dǎo)絲 0。035英寸或0。038英寸徑，超過120cm長J形頭軟尖金屬導(dǎo)絲。
③ 擴(kuò)張器 有金屬、高分子材料制成，拉桿天線狀、管狀和氣囊導(dǎo)管等多種�，F(xiàn)多用塑料管狀擴(kuò)張器，以筋膜擴(kuò)張器較為實用(fascial dilators)，由不透X線之Polyurethane制成，從F6—F18，以F2遞增，從F12起配有一Peel-away塑料薄鞘。
�、� 造瘺管 主張用軟硬適中，壁薄透明的PVC導(dǎo)管，常用F10-14，為國產(chǎn)化已消毒的一次性產(chǎn)品。國外有全套連穿刺針、擴(kuò)張管及造瘺引流袋的產(chǎn)品，為一次性使用，價格較貴。
2、手術(shù)適應(yīng)證
(1) 各種梗阻性或不明原因的腎積水。
(2) 手術(shù)后上尿路梗阻、狹窄、閉鎖、感染或膿腎。
(3) ESWL術(shù)后石街或腎內(nèi)殘留結(jié)石。
(4) 多發(fā)性腎結(jié)石、鑄型或鹿角形結(jié)石，尤其是經(jīng)開放手術(shù)后復(fù)發(fā)性結(jié)石。
1、 手術(shù)禁忌證
除全身性出血性疾病外，其余無明顯絕對禁忌。
高血壓、糖尿病、全身性感染應(yīng)先予以糾正，嚴(yán)重慢性腎功能不全者應(yīng)注意出血傾向。
2、 麻醉與體位
(1)通常在局麻下進(jìn)行，皮膚及腎包膜作浸潤麻醉，B超或X線定位，如腎積水明顯，可不用定位，也能進(jìn)行。
(2)平臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕使腰背成一平面，屏棄患側(cè)墊高30°垂直穿刺方法，使病人感覺較舒適，X線可作垂直透視便于選擇性定位穿刺。醫(yī)生可稍離開X光機(jī)進(jìn)行操作，減少接受射線劑量。
3、 手術(shù)步驟
(1) 從12肋下腋后線皮膚作進(jìn)針點，按實際情況可作適當(dāng)變化，通常穿刺方向為向病人內(nèi)前上方斜進(jìn)針，與水平成30°∽60°。與身體縱軸成50°∽80°。
(2) 穿中腎包膜時可見針尾隨呼吸擺動，較大積水腎穿入收集系統(tǒng)時有明顯突破感，無積水腎或開放手術(shù)后腎此感覺不明顯。當(dāng)穿入腎收集系統(tǒng)后拔出針芯，有尿液滴出則可確定，注入稀釋至36%的泛影葡胺，X線透視下明確穿刺部位及腎收集系統(tǒng)情況，如穿刺點在非計劃的腎盞者，可以重新穿刺，向所需要的腎盞入針，初學(xué)者可以先作逆行插管造影協(xié)助定位穿刺。
(3) 通過造瘺針金屬鞘引入0。035或0。038英寸金屬導(dǎo)絲，最好能插至輸尿管腔內(nèi)，若在腎內(nèi)盤曲，應(yīng)超過5cm，退出針鞘后，以小尖刀沿導(dǎo)絲刺開皮膚及筋膜，如有手術(shù)后疤痕應(yīng)向深部疤痕處切割。
(4) 筋膜擴(kuò)張器套在導(dǎo)絲上，向腎作通道擴(kuò)張，由同一手術(shù)者操作，一手將導(dǎo)絲稍向后拉直，另一手旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器并向前推進(jìn)。由F6∽14逐漸增大，每次推動深度保持相等，避免折曲金屬導(dǎo)絲或推動過深穿破腎盂，其過程間歇X線透視觀察。最后F12或F14擴(kuò)張管連同相應(yīng)Peel-away薄鞘一起推入腎盂。
(5) 退出擴(kuò)張管，將相應(yīng)大小PVC管沿導(dǎo)絲從薄鞘內(nèi)插入腎收集系統(tǒng)內(nèi)，X線透視下了解置管位置。
(6) 取4號絲線在造瘺管兩旁分別穿過皮膚打結(jié)，并作纏繞打結(jié)固定造瘺管，引出端連接集尿袋。
(二)經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡取石術(shù)
隨著體外沖擊波碎石術(shù)的廣泛開展，經(jīng)皮腎鏡單獨作為取石已在為減少，但一些巨大結(jié)石、復(fù)雜性結(jié)石的處理，國內(nèi)外學(xué)者均主張聯(lián)合處理，提高療效和縮短療程。常規(guī)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，需擴(kuò)張通道達(dá)F24∽36，由于通道過大增加出血的危險，無積水腎及輸尿管上段普通腎鏡難以操作，影響了該項技術(shù)的開展。經(jīng)過10余年的臨床實踐，運用經(jīng)皮腎微造瘺、以F8∽11。5輸尿管硬鏡取石的方法，對一些復(fù)雜性的上尿路結(jié)石、手術(shù)后殘留結(jié)石或手術(shù)后腎盂流出道狹窄、閉鎖等病人進(jìn)行處理，大大提高了成功率，減少了并發(fā)癥和病人的痛苦，結(jié)果令人滿意。
1、 手術(shù)步驟
(1)一期取石，硬膜外麻醉，按經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)步驟(1--4)，擴(kuò)張F(tuán)16∽18，留下相應(yīng)Peel-away鞘，即可從通道內(nèi)輸尿管鏡碎石或取石。
(2)二期取石，在腎微造瘺術(shù)后5∽7天、一期取石術(shù)后3∽5天進(jìn)行，病人體位如微造瘺術(shù)，常規(guī)硬膜外麻醉及消毒，從造瘺管引入金屬導(dǎo)絲，X線透視下觀察導(dǎo)絲位置，并稍作通道擴(kuò)張，一般擴(kuò)到F16∽20并留下相應(yīng)Peel-away塑料薄鞘，輸尿管鏡通過通道插入腎內(nèi)進(jìn)行觀察和操作。小結(jié)石可直接取出，較大結(jié)石需用碎石器打碎。目前氣壓彈道碎石已逐漸取代超聲碎石，前者的效率是后者的數(shù)十倍，可以縮短手術(shù)時間，注意首先處理造瘺所在盞的結(jié)石和清除腎盂及出口處結(jié)石，邊碎石邊取石，灌注液沖洗保持腔內(nèi)視野清晰。
(3)然后轉(zhuǎn)動和擺動輸尿管鏡的角度，向各個方向的腎盞進(jìn)行觀察，甚至可以通過腎盂到達(dá)輸尿管上段，新一代輸尿管鏡為纖維鏡，鏡體細(xì)且有一定彈性，稍彎曲而不會改變視野形狀，能進(jìn)入狹窄的盞頸和上段輸尿管治療結(jié)石，唯一缺點是視野較小，觀察有一習(xí)慣過程。
對于因角度太大超過輸尿管硬鏡擺動能及范圍的盞內(nèi)結(jié)石，傾向不必強(qiáng)求完全取凈，可結(jié)合ESWL處理，如ESWL處理有困難，則可以用可曲性纖維鏡處理，此時激光碎石器發(fā)揮優(yōu)勢，不過在操作上會感不便。
當(dāng)手術(shù)結(jié)束，視具體情況，向輸尿管插入導(dǎo)絲達(dá)膀胱，置入F5∽6雙J形導(dǎo)管，并留置相應(yīng)腎造瘺管。術(shù)后X線照片復(fù)查，結(jié)石已取清或治療完成，2∽3天后可拔除造瘺管。因特殊原因未能取清結(jié)石者，保留造瘺管待再次取石。
(三) 多通道經(jīng)皮腎穿刺治療復(fù)雜性腎結(jié)石
PCNL已被大量報告證實是一種處理腎結(jié)石的可靠方法。配合ESWL能提高療效，但一些復(fù)雜性腎結(jié)石，如鹿角形結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、手術(shù)后殘石以及合并有UPJ狹窄等的情況，單純作PCNL取石有其獨特的地位。單通道操作手術(shù)速度慢，數(shù)個腎盞的結(jié)石清除受限制，多通道穿刺可以彌補其不足。
方法：在單通道穿刺取石基礎(chǔ)上，如已為二期成熟的通道，則可建立第二或第三通道取石，一般情況下，第一穿刺通道向中盞或下盞入路，先處理腎盂及穿刺盞結(jié)石，第二、第三通道則向第一通道不能到達(dá)之腎盞結(jié)石位置穿刺，多在X光定位下進(jìn)行，較為準(zhǔn)確，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張后也留置F14∽18的Peel-away鞘套，輸尿管硬鏡可以在更大范圍內(nèi)進(jìn)入各腎小盞取石。
由于穿刺通道細(xì)小，一般情況下大出血的危險很少，術(shù)中基本上不用輸血，另外，雙向沖洗可以避免單向沖洗形成的死角，手術(shù)中根據(jù)實際情況，自取石通道或非取石通道沖入灌注液，可大大加快取石速度，腔內(nèi)擊碎的細(xì)小結(jié)石，可很快從另一通道流出，減少細(xì)小結(jié)石殘留率，也避免單向沖洗造成的感染擴(kuò)散。
經(jīng)此方法，復(fù)雜性結(jié)石的清除率達(dá)到84%以上，腎盂流出道梗阻、UPJ狹窄經(jīng)內(nèi)切或擴(kuò)張亦可同時或分別進(jìn)行治療，術(shù)后常規(guī)順行留置雙J管，臨床的應(yīng)用及安全性是肯定的。
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