患者，中年女性，45歲，教師。
主訴 全身乏力，腰痛，雙下肢水腫2年余，加重并出現(xiàn)行走困難1個月余。
現(xiàn)病史2007年1月，患者感冒時出現(xiàn)全身乏力、腰痛、雙下肢水腫，伴咳嗽，自服中藥，未見癥狀好轉(zhuǎn)，后未予治療。1個多月前無明顯誘因走路困難，雙下肢水腫明顯加重，有沉重感。生化檢查示尿素12.56 mmol/L，肌酐385 u mol/L;血常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.39×1012/L，血紅蛋白70 g/L。診斷為“急性腎功能損害”，治療后無明顯好轉(zhuǎn)，查生化示肌酐485.8 mmol/L，遂入院進(jìn)一步診治�；疾∫詠砭�、睡眠欠佳，食欲較差。
既往史 高血壓病史4年，藥物治療血壓控制尚可。半年前行“膽囊切除術(shù)”，否認(rèn)過敏史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。
臨床診斷 ①慢性腎功能衰竭(CRF)，腎功能失代償期：②腎性貧血;③高血壓。
營養(yǎng)狀況評價
患者身高1.55 m，體重55 kg。此次發(fā)病近1個月來每日攝入主食100～150 g，肉類約50 g，蔬菜水果類300～400 g，未攝入牛奶、雞蛋及其制品。入院生化檢查示白蛋白3l.5 g/L，尿素22.25 umol/L，肌酐545.8mmol/L，膽固醇2.49 mmol/L。采用主觀綜合性營養(yǎng)評估(sGA)對其進(jìn)行營養(yǎng)評價，結(jié)果為輕度營養(yǎng)不良。
營養(yǎng)治療原則
低蛋白飲食(LPD) 低蛋白飲食可以減少尿中蛋白量，減輕腎臟的蛋白質(zhì)、氨基酸代謝負(fù)擔(dān)，延緩腎功能衰竭，推遲透析時間。
對于蛋白質(zhì)的攝入量并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但目前采用較多的方法為根據(jù)腎小球率過濾來給予相應(yīng)的蛋白量：①腎功能不全代償期：可采用正常人飲食的蛋白質(zhì)推薦量，1 g/(kg·日);②腎功能不全失代償期及腎衰竭期：低蛋白飲食(LPD)，蛋白質(zhì)0.5～0.6g/(kg·日);③尿毒癥期;極低蛋白飲食(VLPD)，蛋白質(zhì)0.3～0.4g/(kg·日)。
在限制蛋白質(zhì)的情況下，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)>50%，主要為動物蛋白，其含必需氨基酸比例高，人體對其吸收利用率高于植物蛋白。
供給充足能量 給予充足的能量是低蛋白飲食治療成功的重要條件。機(jī)體會通過增加碳水化合物、脂肪的分解，降低蛋白質(zhì)的降解來適應(yīng)低蛋白飲食，如果熱量不足，體內(nèi)脂肪、糖原、蛋白質(zhì)動員消耗，將會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，血漿白蛋白水平、尿蛋白、尿素氮都不能改善。CRF患者的熱量計(jì)算考慮其性別、年齡、體重指數(shù)(BIM)、疾病應(yīng)激程度、活動水平。一般25～40 kcal/(kg·日)，超重而活動量少的人能量較低，偏瘦而消耗量大的能量較高，利于維持正氮平衡。
電解質(zhì) 由于腎臟的調(diào)節(jié)、重吸收、分泌代謝功能受損，CRF患者體內(nèi)的水電解質(zhì)代謝紊亂，主要表現(xiàn)在鈉、鉀、鈣、磷上。為減輕水腫和高血壓癥狀，CRF患者鼓勵采用低鹽飲食，無水腫和高血壓患者可4～6 g/日，有水腫和高血壓患者要限制食鹽攝入，2～3 g/日。
必需氨基酸及a-酮酸的應(yīng)用 a-酮酸不含氮，當(dāng)a-酮酸轉(zhuǎn)化成對應(yīng)的L-氨基酸時，利用了代謝產(chǎn)生的氮合成氨基酸，既節(jié)省了氮源，也可降低尿素氮和肌酐，還可補(bǔ)充血液中的EAA，提高蛋白質(zhì)合成率，改善氮平衡，糾正營養(yǎng)不良。臨床上通過酮酸的轉(zhuǎn)化補(bǔ)充必需氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝，結(jié)合足夠熱量糾正營養(yǎng)不良，來改善尿毒癥癥狀，保護(hù)殘余腎功能。
足量維生素和微量元素 維生素、礦物質(zhì)的主要來源仍然是通過攝食。蔬菜水果中含有豐富的維生素、植物纖維、果膠、微量元素等，每天應(yīng)保證至少400～500 g的攝入量。如果食物來源不足，可給予維生素、礦物質(zhì)制劑補(bǔ)充。
根據(jù)營養(yǎng)治療原則制定飲食方案
仔細(xì)詢問病人近期進(jìn)食情況，得出其主要飲食問題如下：①食欲較低，總能量攝入不足;②蛋白質(zhì)的來源以糧谷類為主，優(yōu)質(zhì)蛋白過少;⑧缺乏腎臟疾病相關(guān)的飲食知識，食物選擇不合理。
結(jié)合患者身高、體重、活動量、疾病情況，為其制定高熱量優(yōu)質(zhì)低蛋白食譜，給予飲食指導(dǎo)，配合臨床α-酮酸治療。
確定營養(yǎng)物質(zhì)攝入量根據(jù)病人病情，確定蛋白質(zhì)0.6g/(kg·日)，全天總蛋白質(zhì)約0.6×55=33g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)>50%。熱量為30kcal/(kg·日)，全天總能量約30×55=1650kcal，其中蛋白質(zhì)供能≤10%，脂肪供能25%～30%，碳水化合物供能60%～65%。用麥淀粉替換主食，鼓勵患者嘗試奶制品，1個雞蛋/日，蔬菜水果類食物攝入量400～500g/日以保證足量的維生素和膳食纖維攝入，食鹽3～4g/日。
食物的種類及數(shù)量根據(jù)以上原則確定其食物的主要種類及數(shù)量：主食200～250g，肉類100g，蛋類50g，奶制品200g，蔬菜水果類500g，烹調(diào)油30～40g，食鹽3～4g。
全天能量供給約1650kcal，蛋白質(zhì)供能占8%，碳水化合物供能占62%，脂肪供能占30%。
膳食指導(dǎo)講解營養(yǎng)調(diào)理對慢性腎功能不全的治療和進(jìn)展影響，主要飲食原則，食物選擇，烹調(diào)方法，常見食物的主要營養(yǎng)成分;并鼓勵患者進(jìn)食，改善飲食習(xí)慣，囑病人嚴(yán)格按照食譜進(jìn)食，定期復(fù)診。列出常見食物的蛋白質(zhì)含量，見表3。
營養(yǎng)治療結(jié)果
患者及家屬了解到營養(yǎng)對慢性。腎功不全的益處，愿意接受飲食治療，依從性較好，飲食知識增加，能夠較合理地選擇食物，基本按照食譜原則安排日常膳食，食鹽量下降至約3g/日，食量增加，目前體重為56kg，病情基本穩(wěn)定。
疾病與營養(yǎng)治療分析
慢性腎功能衰竭是常見的臨床綜合征，是多種腎病的發(fā)展結(jié)果，機(jī)體物質(zhì)代謝和水電解質(zhì)紊亂，病程長，治愈困難，后期死亡率高。
除了正確的臨床治療外，合理飲食配合也可幫助延緩病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量，延長壽命。
現(xiàn)國內(nèi)外專家都主張采用低蛋白飲食治療，且有多項(xiàng)研究表明該法可明顯延長患者壽命，推遲透析時間，是有效的延緩病情發(fā)展的措施之一。但是由于病人營養(yǎng)知識水平有限，飲食有誤區(qū)，飲食治療中所采用的方法和病人以往的飲食習(xí)慣有所改變造成不適應(yīng)，病人難以堅(jiān)持，食欲下降，攝入量少等原因，造成營養(yǎng)不良。進(jìn)行飲食治療時，應(yīng)先了解原因，有的放矢，以提高治療效果。
