病因病理
【病因?qū)W】
扁平苔蘚的病因不明，從臨床與基礎的研究中，發(fā)現(xiàn)有關的因素很多。目前一般認為發(fā)病可能與神經(jīng)精神障礙、病毒感染或自身免疫有關，有報告家族中有同樣患者，是否與遺傳有關尚無確證。應用鏈霉素、異煙肼、氯磺苯脲、甲磺丁脲等可發(fā)生扁平苔蘚樣皮疹，或促使本病加劇。
【病理改變】
口腔粘膜與皮膚損害的鏡下所見基本相同，可概括為：角化過度與角化不全，伴粒層肥厚基底細胞壞死液化變性，及基底膜下有大量淋巴細胞浸潤。此外，有時在棘層、基底層或結(jié)締組織內(nèi)可看到圓形的嗜酸性膠狀體（Givatte bodies，希氏體），其體積小于棘細胞，但膠狀體也可見于盤狀紅斑狼瘡等多種疾病。在電鏡下可見基底細胞的橋粒與半橋粒的松解變性，于是導致大量炎癥細胞浸潤，并在基底細胞與基底膜分離的空隙中形成上皮下水皰。變性的橋�？赡艹蔀榭乖鹱陨砻庖叻磻�，所以在直接免疫熒光檢查下，有時能在基底膜區(qū)出現(xiàn)由免疫復合物沉積所產(chǎn)生的熒光。此外，還可看到基底膜的改變;不規(guī)則、增厚、斷裂與重新形成;基底膜斷裂使炎癥細胞進入棘層，棘層內(nèi)的膠狀體可能是被巨噬細胞所吞噬的變性或死亡的上皮細胞。
臨床表現(xiàn)
1.指甲與（或）趾甲損害 常呈對稱性，但十指（趾）甲同時罹患者并不多見。甲體變薄而無光澤，按壓時有凹陷，有時在甲床顯示紅色針尖樣小點，壓診疼痛。甲體表面可以表現(xiàn)為細鱗縱溝、點隙、切削面（狀如被利刃削去一層而呈平面）。嚴重的指、趾甲損害可使甲體脫落，還可發(fā)生潰瘍壞死。某些病例除指（趾）甲損害外還可發(fā)生脫發(fā)。
2.皮膚損害 扁平苔蘚是許多苔蘚類皮膚病中的一種，損害特點為扁平面有光澤的淺紫紅色多角形丘疹，丘疹如綠豆大小，邊緣境界清楚，質(zhì)地堅硬干燥，融合后狀如苔蘚。損害區(qū)粗糙，丘疹間可見皮膚皺褶，由于瘙癢故多有搔痕。以石蠟油涂在丘疹表面，在放大鏡下觀察可看到細白紋，稱Wickham紋。皮膚損害的治療效果一般較粘膜者為優(yōu)。
3.口腔粘膜損害 主要特征為珠光白色條紋。白紋可以向各個方面延伸，整個線條不被紅紋“切割”，凡白紋稠密時可交織成網(wǎng)狀，稀少時可呈樹枝狀，也可為單線條或繞成環(huán)形。類型雖多，但分型并無重要臨床意義。損害往往具有明顯的左右對稱性，粘膜柔軟，彈性正常，但有粗糙感，輕度刺激痛。
�。�1）糜爛：糜爛型常見，范圍相當廣泛，幾乎可遍及整個口腔粘膜。雖然，在某些區(qū)域尚可隱約顯示白紋樣損害，由于沒有典型表現(xiàn)，故不能為臨床提供診斷依據(jù)。附著齦的糜爛�？梢姎埩舻陌挶冢瑺钊�“上皮剝脫”，這種具有剝脫性的臨床表現(xiàn)可見于多種炎癥性疾�。ㄌ彀挴�、類天皰瘡等），所以舊稱“剝脫性齦炎”，現(xiàn)在已不作為獨立存在的疾病。本型對于抗生素與免疫抑制劑治療常具有對抗性，必須進行全面的系統(tǒng)性檢查，以免貽誤診斷與治療。
�。�2）網(wǎng)狀損害：較多見于磨牙區(qū)粘膜與前庭溝，常自后向前蔓延，損害區(qū)粘膜的柔性與彈性基本正常。病人自覺粘膜表面粗糙，口唇活動時受牽拉與進食時有輕度刺激痛等，這也是同白色角化病的區(qū)別。由于扁平苔蘚的主要病理改變是基底細胞液化變性與固有層大量炎癥細胞浸潤，所以在白紋稠密區(qū)域，特別是在前庭溝與頰粘膜區(qū)域較多發(fā)生充血，并形成上皮下水皰。水皰極易破裂而迅速成為淺表糜爛，通常經(jīng)局部治療，糜爛即可愈合而白紋重新出現(xiàn)，所以這種局限性糜爛，僅僅是本病的一種階段性表現(xiàn)，而不是本病的一種特定類型。白紋稀少區(qū)域通常也少發(fā)生糜爛。單線條可發(fā)生在前庭溝、口底舌腹界、唇紅與附著齦，環(huán)形偶見于頰粘膜。
�。�3）斑塊：圓或橢圓形多見，常位于舌背中份或兩側(cè)，基本上保持對稱，但也可為單側(cè)性。損害區(qū)乳頭消失而平伏。方塊型偶見于有吸煙史者的頰粘膜與（或）附著齦，實際上是一種少見的白色角化病，故戒煙后斑塊逐漸消失而白紋重現(xiàn)。
�。�4）水皰：一般為粟粒狀，多見于軟腭，但也可發(fā)生于其它部位。水皰容易破裂，在一晝夜間又重新出現(xiàn)。
�。�5）丘疹：狀如針頭大小，微隆，偶見于伴白紋的頰粘膜，但不應與皮脂腺異位癥（Fordyce disease）相混淆，因為這二者可以同時存在。異位皮脂腺呈淡黃色顆粒，可以叢集或散在，除了非常淺表的外，一般都隱伏于粘膜下，也無自覺癥狀。唇紅部也是異位皮脂腺的好發(fā)區(qū)域，一般上唇多見于下唇。
4.生殖器粘膜損害 常呈暗紅色的圓或橢圓形斑塊，表面可見白色網(wǎng)狀損害，容易發(fā)生糜爛。
診斷和鑒別
扁平苔蘚應與以下幾種疾病相鑒別：
1.口腔赤斑病（簡稱赤斑，口腔紅斑）赤斑是一種紅色口腔粘膜癌前損害，非常類似于癌前皮炎——博溫�。˙owen disease），二者在組織病理海陸空上的改變，也常難以區(qū)分。為免于在字面上混同于良性的炎癥性紅斑（macule）而稱赤斑，以示二者在本質(zhì)上的差異。
赤斑好發(fā)于“危險區(qū)域”：舌腹（緣）—口底、口角區(qū)頰粘膜與軟腭復合體;中年女性患者多于男性。赤斑初期的特征，是上皮萎縮與異常增生，臨床上的突出表現(xiàn)為血紅色的光亮似“無皮狀”的圓或橢圓形斑塊，界限非常清楚，觸診非常柔軟，類似“天鵝絨”，損害微凹或平狀;無明顯疼痛或不適;損害如綠豆大小，逐漸向四周擴大。這種表面鮮紅光亮而無白色成分的類型稱為均質(zhì)型赤斑。反之，若赤斑中有白色顆粒，則稱顆粒狀赤斑。若又有顆粒并伴有較大的結(jié)節(jié)時，則稱為顆粒—結(jié)節(jié)狀赤斑。這種類型由于同時存在兩種癌前損害：赤斑與白斑，因此，又可稱為顆粒—結(jié)節(jié)狀白斑（參閱白斑節(jié)）。
赤斑在緩慢擴展過程中，臨床特征為柔性與血紅色逐漸減退，界限不清，表面輕度隆起，觸診具堅韌感，表明赤斑已從萎縮與異常增生階段發(fā)展為原位癌或浸潤癌，故有時亦稱“增殖性紅斑”或“紅斑瘤”，應立即進行活檢以明確診斷。
初期赤斑的特征是上皮萎縮，故鏡下所見為：角化層消失或難以辨認，乳頭層上僅有2～3層棘細胞，而這幾層棘細胞往往已顯示核漿比改變，核深染等具有癌前性質(zhì)的細胞畸變;又由于乳頭層接近表面以及毛細血管擴張充血，故呈特異的血紅色和柔軟性。
而常見的粘膜炎（mucositis）是紅色良性粘膜炎的統(tǒng)稱，創(chuàng)傷、感染、藥疹等多種原因都可在口腔任何部位引起炎癥反應，這種炎癥反應通常也稱紅斑。紅斑呈暗紅色，無特異的血紅色，疼痛比較明顯，病程短暫。對于疑似赤斑的局限性損害，可在損害下注射皮質(zhì)類固醇如確炎舒松，每周2次，如2周內(nèi)無消退跡象，應予以活體檢查。
2.盤狀紅斑狼瘡 女性多見，損害常發(fā)生在唇部、頰粘膜、舌背、口底舌腹等部位，皮膚損害多見于頭面部。粘膜損害的特征為中央萎縮，外圍為白色或黃白色而發(fā)硬的斑塊，邊緣不規(guī)則但界限清楚。損害發(fā)生部位可作為鑒別參考。
以上幾種疾病與扁平苔蘚的鑒別還可借助于組織學檢查：赤斑損害是角化層消失，僅有2～3層棘細胞，核漿比改變，核深染等;紅斑狼瘡損害的上皮有過度角化，但增生不明顯;白斑則上皮有明顯的異常增生;扁平苔蘚的上皮有角化過度或角化不全，有時且萎縮，基底細胞排列紊亂、液化或壞死，基底膜下有大量淋巴細胞浸潤。
治療
尚無滿意療法，應消除精神緊張，治療慢性病灶，生活力求規(guī)律。
1.局部可用抗霉菌治療，對病情好轉(zhuǎn)有一定幫助。
2.圍繞病史、臨床與實驗室檢查結(jié)果，針對有關因素予以治療：凡損害無糜爛且范圍局限時，可酌給2%～4%碳酸氫鈉溶液與0.2%洗必泰溶液交替含漱，每日數(shù)次。每月復查1次，著重對危險區(qū)域的檢查。
3.去除機械性刺激因子，刮除磨牙頰面的牙石。為避免牙刷毛刺傷損害區(qū)粘膜，最好用棉簽洗拭代替刷牙。
4.發(fā)生局部糜爛時可撒敷復方類固醇粉，每日數(shù)次。癥狀明顯時可局部注射確炎舒松，每周2次，與（或）加用抗生素;唇紅部可涂膚輕松，但有痂皮時應先濕敷治療，待痂皮脫落再涂一薄層，每日數(shù)次。
5.口服維生素A或維生素A酸
口服維生素A，每日5萬U，或維甲酸35～50mg/d，初服時可能發(fā)生頭痛、頭暈，可酌減劑量，通常在幾天后即可適應。從第2～3周起，逐漸增加至每日30～60mg，3次分服，療程約1～2個月。常見的副反應有口唇干燥、脫發(fā)等。冠心病、肝腎功能異常與高血脂者忌用。
0.2%維甲酸溶液適用于局部涂布，但不適用于伴有充血、糜爛的損害。涂布時先拭干唾液，以最細毛筆蘸少量溶液沿白色區(qū)域涂布，慎勿涂在唇紅粘膜。軟膏制劑因不能粘附于潤滑的口腔內(nèi)側(cè)粘膜故不適用。新型制劑isotretinoin與arotinoid的作用基本上與維生素A酸相同，主要優(yōu)點是劑量小（每日每公斤0.5mg）、毒性低、副反應少（唇紅干燥、脫發(fā)），但有致畸作用。
6.腎上腺皮質(zhì)類固醇全身應用應當慎重，效果并不理想，可試用小劑量與短程的方案，如強的松每日15mg，3次分服，約1～2周，服藥期間應作大便隱血與血壓檢查。
用腎上腺皮質(zhì)類固醇局部注射的效果比全身應用更為有效。也可用昆明山海棠或雷公藤片口服。
昆明山海棠與雷公藤 同屬衛(wèi)矛科雷公藤科植物，適用于紅斑狼瘡等結(jié)締組織與自身免疫性疾病。前者能抑制遲發(fā)型變態(tài)反應，降低毛細血管滲透性，減輕水腫，對炎癥增生有較強的抑制作用。較大劑量可抑制特異抗體生成，副反應輕微，偶有惡心，腹脹、皮疹、白細胞減少，血小板減少等癥狀。但雷公藤是劇毒制劑，主要是對心臟的影響，禁用于未婚或已婚未育男性患者與孕婦。
劑量一般為：昆明山海棠每日3次，每次2片，雷公藤每日2次，每次3～4片。
預后預防
由于近年來陸續(xù)報道本病癌變的病例，其惡變率約在1%左右，符合癌前狀態(tài)的診斷標準，對長期充血糜爛不愈的病損應嚴密觀察，及時活檢。
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