據(jù)估計，哮喘患兒中有胃食管反流（GER）的病例占50%～60%，遠遠高于一般人群，但臨床醫(yī)師常常忽略GER在哮喘中的病因?qū)W作用。最近，波蘭羅茲醫(yī)科大學(xué)兒科研究所消化和變態(tài)反應(yīng)門診的三位醫(yī)師發(fā)表一篇綜述，全面介紹了有關(guān)GER與哮喘相關(guān)性的研究以及對伴發(fā)GER的哮喘的治療策略。他們建議對所有伴GER的哮喘病人，無論其臨床GER癥狀的嚴重程度如何，都要進行抗反流治療，即使對于無任何臨床癥狀的病人也應(yīng)如此。
GER與哮喘誰因？誰果？
雖然人們對哮喘與GER的相關(guān)性進行了廣泛研究，但仍難以確定究竟哪一種情況是病因。一方面，GER不僅加重支氣管梗阻的病情，而且有可能誘發(fā)支氣管梗阻；另一方面，哮喘及其治療也可能加重或甚至誘發(fā)GER。
普通兒童和成人的總體GER發(fā)病率為8%，哮喘病人的發(fā)病率顯著高于普通人群，估計成年哮喘病人中的發(fā)病率為60%～80%，哮喘患兒中為50%～60%。此外，有人估計，50%患有慢性呼吸道疾病的患兒和25%～30% 的成年患者有無癥狀的GER，其中的30%～75%有食管炎。 食管炎是慢性咳嗽的第三位病因，占前兩位的分別是哮喘和鼻-支氣管綜合征。在因慢性咳嗽而就診的病人中，10%～20%被診斷患有GER。
胃食管反流�。℅ERD）的典型癥狀包括胃灼熱、噯氣和嘔吐、咽部有酸味和吞咽困難；不典型癥狀包括聲音嘶啞、咽干、唾液分泌過多、頸部疼痛、耳痛、咽痛、失聲、鼻竇炎和呼吸急促。
有研究者發(fā)現(xiàn)，患慢性哮喘的患兒經(jīng)用藥物或手術(shù)治療GER后，哮喘癥狀緩解。這一現(xiàn)象支持GER引起哮喘的假說。GER誘發(fā)支氣管平滑肌收縮的機制有三種：
1.間接機制 ——進入食管的酸性胃內(nèi)容物作用于黏膜中的迷走神經(jīng)末梢（迷走-食管反射）。
2.直接機制——吸入的胃內(nèi)容物損傷食管上皮。
3.神經(jīng)肽導(dǎo)致支氣管反應(yīng)性的改變。
然而，也有人認為哮喘是GER的誘因，例如哮喘及其治療使下食管擴約�。↙ES）的張力下降，咳嗽反射使腹內(nèi)壓升高。Sontag 和 Harper 證實，哮喘患者的LES低于健康人。哮喘病人發(fā)生支氣管痙攣時，肺內(nèi)氣體貯留，膈肌下降，LES張力下降。此外，患者的腹腔正壓升高，胸腔負壓增加，導(dǎo)致二者的壓力梯度加大。
從目前的研究結(jié)果看，GER可能是哮喘的病因而不是其結(jié)果，但哮喘有可能使患兒原有的GER加重，形成二者的惡性循環(huán)。
GER的誘因
研究發(fā)現(xiàn)，下列因素都有可能誘發(fā)GER：
支氣管擴張劑：不同研究的結(jié)論互相矛盾。早期研究提示支氣管擴張劑降低LES張力，但有人證實，哮喘病人是否接受支氣管擴張劑治療與反流參數(shù)無關(guān)。這些結(jié)果說明，GER是哮喘患兒本身的一種重要病理改變，而不是藥物性LES張力下降的結(jié)果。
平躺體位：有GER患兒的喘鳴或咳嗽頻率高于無GER的患兒，此外，有人觀察到哮喘患兒的夜間反流現(xiàn)象比非哮喘患兒多。
飲食：飽餐后平躺增加GER和呼吸道梗阻的危險，這可能與吸入有關(guān)。同樣，飲食結(jié)構(gòu)也顯著影響LES的功能，例如高脂、高蛋白的食品和飲料可降低LES張力。
膈疝：膈疝是誘發(fā)食管炎的最重要因素，同時患哮喘和食管炎的病人中，膈疝的發(fā)病率為無食管炎者的7倍。
對于出現(xiàn)以下情況的患兒，GER可能是哮喘的誘因：有典型或不典型GERD；無哮喘家族史；非特應(yīng)性體質(zhì)；IgE水平和嗜酸細胞計數(shù)正常；對哮喘治療耐藥；茶堿使癥狀加重。當患兒出現(xiàn)下列情況時，醫(yī)師應(yīng)考慮到GER：
1. 哮喘加重或?qū)χ委煶霈F(xiàn)耐藥的現(xiàn)象；
2. 有典型或不典型的GER癥狀；
3. 睡眠、大量進餐后或平躺時哮喘加重；
4. 使用支氣管擴張劑后呼吸系統(tǒng)癥狀加重。
積極診斷和治療GER
為了確定呼吸系統(tǒng)癥狀與病理性反流的相關(guān)性，可以使用具有不同臨床價值的診斷方法：
確定是否存在病理性GER的方法
許多研究者用測定食管24小時pH 值的方法來確定或除外GER與哮喘之間的相關(guān)性，但用這種方法證實有GER只能提示它可能是造成喘鳴的因素，并不能直接證明食管內(nèi)pH 值下降肯定與呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)，確定這種相關(guān)性需要同時評價患兒的呼吸功能和反流記錄。
證實肺內(nèi)有胃內(nèi)容物微量吸入的方法
進行痰液分析（也有人用氣管灌洗方法），觀察富脂肺泡巨噬細胞（lipid-laden alveolar macrophages）。這種方法的特異性極低，所以實用價值不大。肺閃爍顯相技術(shù)（锝標記）的敏感性較低。其他診斷方法還包括食管酸化法（確定迷走神經(jīng)在發(fā)生支氣管梗阻中的作用）以及通過病人問卷調(diào)查評價GER與肺部癥狀的相關(guān)性�？傊�，以上方法中沒有一種能夠確定哪種病人有GER誘發(fā)的哮喘以及哪種哮喘病例伴有GER。
多數(shù)研究顯示，抗反流治療在改善反流癥狀的同時，也能減輕患兒的肺部癥狀。這些治療包括：中和性制劑、H2阻滯劑、促動力藥物和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。此外，有人認為，對于藥物治療后癥狀改善的病例，可以考慮手術(shù)治療，包括經(jīng)典的或腹腔鏡下胃底折疊術(shù)。Field等人對此持不同觀點，他們發(fā)現(xiàn)長期藥物治療的療效與手術(shù)治療效果接近。此外，有事實表明，抗反流治療雖然可以緩解哮喘癥狀，減少抗哮喘藥物用量，但卻不能改善患者的肺功能。這一矛盾現(xiàn)象為今后的研究提出了挑戰(zhàn)。
總之，作者建議應(yīng)該給所有患GER的哮喘病人進行抗反流治療。有效的抗反流治療方法包括：睡前3小時內(nèi)不要進食；避免飽餐和高脂飲食； 抬高床頭；H2阻滯劑，如雷尼替�。籔PI；手術(shù)治療。
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