老年人呼吸衰竭是什么原因

　　呼吸衰竭的病因較多，常見的病歸納如下面7類：

　　1.呼吸道病變 累及上、下呼吸道任何部位的疾病，只要引起阻塞，造成通氣不足和氣體分布不均，導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)者都可以引起呼吸衰竭。如喉水腫、各種原因所致的支氣管痙攣，呼吸道分泌物或異物阻塞等。

　　2.肺組織的病變 引起彌漫性肺實質(zhì)性病變的病因有很多種，最常見的如各種肺炎、重度肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、硅沉著病；各種原因所致的肺水腫、肺不張等，引起肺通氣量、有效面積減少，通氣與血流比例失調(diào)，肺內(nèi)右至左分流增加，發(fā)生缺氧。

　　3.肺血管病變 肺栓塞、脂肪栓塞、肺血管炎、多發(fā)性微血栓形成，使肺換氣功能損害，導(dǎo)致缺氧。

　　4.胸廓病變 包括胸壁及胸膜疾病。嚴(yán)重的胸廓畸形，胸廓的外傷、肺挫傷、手術(shù)創(chuàng)傷、大量氣胸或胸腔積液等，胸膜增厚，自發(fā)性或外傷性氣胸影響胸廓活動和肺擴張，導(dǎo)致通氣減少及吸入氣體分布不勻，影響換氣功能。

　　5.神經(jīng)肌肉病變 此類患者肺部常完全正常，原發(fā)疾病主要累及腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，致使直接或間接抑制呼吸中樞；神經(jīng)-肌肉接頭阻滯影響傳導(dǎo)功能；呼吸肌沒有力氣進行正常通氣。常見于腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒、脊髓灰質(zhì)炎以及多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無力等。

　　6.導(dǎo)致肺水腫的疾病 包括心源性和非心源性所致肺水腫。非心源性肺水腫，常是毛細血管通透性增高所致，其代表性疾病為成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

　　7.睡眠呼吸暫停 正常人熟睡時可有短暫的呼吸停止，但已證明極端肥胖者，慢性高山病、扁桃體肥大和其他許多疾病患者睡眠呼吸暫停時間顯著延長，并有嚴(yán)重缺氧。

　　老年人呼吸衰竭的癥狀表現(xiàn)

　　1.老年病人呼吸衰竭的臨床特點

　�。�1）易導(dǎo)致呼吸衰竭：一組1650例呼吸衰竭的分析表明，從基礎(chǔ)疾病開始后到演變成呼吸衰竭，在老年人中，第5年時為63%，第10年時為77%，第15年為88%；而青年人中分別為57%、68%和75%，說明老年人比青年人更易演變?yōu)楹粑�衰竭�?/p>

　�。�2）無特殊的自覺癥狀和臨床表現(xiàn)：老年人一旦發(fā)生呼吸衰竭時，呼吸困難者僅為45.5%，其余雖PaO2表現(xiàn)異常，但不一定出現(xiàn)任何不適。老年人的呼吸道黏膜萎縮，使清除功能下降，咳嗽、喘息和痰量增加比青年人出現(xiàn)率低，而出現(xiàn)意識障礙的比例明顯高于青年人。

　�。�3）合并其他器官衰竭：老年人呼吸衰竭并發(fā)多器官衰竭者明顯高于非老年組。尤以合并心功能衰竭、腎衰竭為多見；合并DIC、消化道出血在二年齡組間無明顯差異。

　　2.呼吸衰竭常見的臨床表現(xiàn) 除導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)性疾病癥狀外，主要是缺氧和CO2潴留所引起征象，但它們往往相互混雜，難以明確區(qū)分。

　　（1）呼吸困難：是臨床最早出現(xiàn)的癥狀，并隨呼吸功能減退而加重（但呼吸困難并不一定有呼吸衰竭）。中樞性呼吸衰竭時，呼吸困難主要表現(xiàn)在節(jié)律和頻率方面的改變，呼吸器官損害所致的周圍性呼吸衰竭，由于輔助呼吸肌參與活動，因而出現(xiàn)點頭、提肩或皺眉樣呼吸。呼吸衰竭不一定有呼吸困難，如中樞神經(jīng)藥物中毒及呼吸衰竭CO2麻醉階段。

　　（2）發(fā)紺：當(dāng)血液中還原血紅蛋白（Hb）絕對值超過50g/L時，一般發(fā)紺就比較明顯。但當(dāng)貧血時，Hb濃度明顯下降，即使明顯缺氧也不出現(xiàn)發(fā)紺。

　�。�3）神經(jīng)精神癥狀：其癥狀輕重與缺氧、CO2潴留的程度、機體的適應(yīng)和代償均有密切關(guān)系。急性嚴(yán)重缺氧可立即出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷和抽搐等，而慢性缺氧，有神志淡漠、肌肉震顫、嗜睡、昏睡、昏迷等癥狀。

　�。�4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：缺氧和CO2潴留時，心率增快、血壓上升、心肌缺血、各種心律失常；嚴(yán)重缺氧可致心肌收縮力下降，血壓下降，導(dǎo)致循環(huán)衰竭。長期肺動脈高壓將誘發(fā)右心衰竭，出現(xiàn)體循環(huán)淤血癥狀。

　　（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)納差、GPT升高、消化道出血、尿素氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細胞及管型等。

　�。�6）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）：病程中感染、缺氧、酸中毒、休克等均可為DIC的誘發(fā)因素，處理不當(dāng)可導(dǎo)致DIC的發(fā)生。

　　3.分類

　　（1）根據(jù)病程分類：

　�、偌毙院羲ィ夯颊呒韧鶡o呼吸道疾病，由于突發(fā)因素，抑制呼吸、或呼吸功能突然衰竭。因機體難以很好代償，如不及早診斷治療會危及患者生命，如ARDS。

　　②慢性呼衰：多見于慢性呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核、肺彌漫性纖維化等。其呼吸功能損害逐漸加重，雖有缺氧或二氧化碳潴留，但通過機體代償適應(yīng)，仍能從事個人生活活動，稱為代償性慢性呼衰。

　�、勐�性呼衰急性發(fā)作：慢性呼衰患者一旦并發(fā)呼吸道感染，或其他原因增加呼吸生理負擔(dān)，則發(fā)生失代償，出現(xiàn)嚴(yán)重缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒的臨床表現(xiàn)，稱為失代償性慢性呼衰。

　�。�2）按血氣變化分類：

　�、佗裥秃羲ィ褐饕�是換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧。血氣分析表現(xiàn)為單純PaO2＜60mmHg。

　�、冖蛐秃羲ィ褐饕�是肺泡通氣不足，血氣分析表現(xiàn)為PaO2＜60mmHg，及PaCO2＞50mmHg。

　　（3）按病變部位分類：可以分為周圍型及中樞型呼衰。

　　老年人呼吸衰竭的治療方法

　　呼吸支持治療

　　呼吸支持包括非通氣支持和通氣支持治療

　　1、非通氣支持

　　急性呼吸衰竭的治療主要是確保重要器官的氧氣充足供應(yīng)。吸入氧的最低濃度是使血氧飽和度達90%（PO260mmHg）。對于阻塞性氣道疾病所致呼吸衰竭，通常通過鼻導(dǎo)管（1—3L/min）或文圖里管（24%—28%）給予低流量氧氣吸入。氧氣治療必不可少，氧療是治療本病的重要手段之一。

　　2、通氣支持

　　通氣支持主要是維持氣道的開放和確保肺泡足夠的通氣，可以分為面罩（非創(chuàng)傷性）、器官插管和機械通氣。（1）非創(chuàng)傷性的正壓通氣（NPPV）：通過連續(xù)呼吸機的全面罩貨幣導(dǎo)管提供已經(jīng)程度COPD患者高碳酸血癥呼吸衰竭的一線治療。許多研究表明IPPV可以減少插管和減少呼吸衰竭患者ICU的住院時間。雙相正壓通氣（BiPAP），可以改善COPD患者的血氧水平，提高血氧分壓、血氧飽和度和改善組織細胞缺氧。BiPAP可以減少插管和減少呼吸衰竭患者呼吸，即吸氣時，通常選用一個較高的吸氣壓（IPAP），幫助患者克服氣道阻力和胸廓回縮彈力，不費勁地吸入充足的潮氣量，減少呼吸做功并降低氧耗量，當(dāng)病人呼氣時，BiPAP呼吸機又能立即調(diào)到一個較低的呼氣壓（EPAP），使患者輕易呼出氣體。不僅如此，適當(dāng)?shù)暮魵庹龎哼�能提供呼氣末正壓（PEEP）作用，防止肺泡萎陷，使血氣得到進一步交換。壓力支持通氣不僅同步性能好，進而改善缺氧，減慢呼吸頻率及心率，而且同時改善通氣使呼吸肌得到休息，防止呼吸肌疲勞，進而改善缺氧，減慢呼吸頻率及心率，改善PaO2、氧飽和度（SaO2），血壓和心功能也得以改善，這是一般的吸氧方法無法達到的效果。老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭者使用BiPAP呼吸機，具有無創(chuàng)、簡單、易接受等優(yōu)點，適合早、中期呼吸衰竭患者使用。但是，BiPAP呼吸機對于支氣管和肺部感染嚴(yán)重、氣道分泌無較多或氣道有梗阻者不適用。BiPAP呼吸機械也許存在氣道濕化，吸痰引流、吸入氧氣（FiO2）調(diào)節(jié)等功能缺陷的不足。（2）氣管插管：氣管插管的適應(yīng)證為：①補充氧氣仍然有低氧血癥②上氣道阻塞③氣道保護受到損害④不能有效清除氣道分泌物⑤呼吸性酸中毒○6呼吸停止。一般來說，緊急情況時優(yōu)先選擇使用經(jīng)口氣管內(nèi)插管而不使用經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。經(jīng)口氣管內(nèi)插管更簡易、更快、創(chuàng)傷小。（3）機械通氣：機械通氣的適應(yīng)證為：①呼吸停止②急性高碳酸血癥經(jīng)治療不能糾正者③嚴(yán)重的低氧血癥。幾種正壓通氣模式可供利用�？煽刂茩C械通氣（CMV）或輔助/控制/A/C的模式為呼吸機設(shè)定每分鐘給予最少的呼吸次數(shù)；在過于特定呼吸容量下，患者誘發(fā)呼吸機給予額外呼吸。同步間歇指令通氣（SIMV）的模式為呼吸機設(shè)定每分鐘給予呼吸次數(shù)，患者并可以進行額外的呼吸。臨床常翁的通氣模式還有壓力支持通氣模式（PSV）壓力控制通氣（PCV）模式和持久正壓通氣模式（CPAP），呼氣末正壓通氣（PEEP）模式則用于彌散性肺實質(zhì)疾病，例如ARDS呼吸衰竭時。 COPDⅡ型呼吸衰竭患者經(jīng)吸氧、內(nèi)科藥物治療不能改善呼吸衰竭，如果高碳酸血癥繼續(xù)惡化、且合并酸中毒與意識障礙失常需要機械通氣治療。呼吸微弱者實施機械通氣直接用A/C模式，有一定呼吸力量者可用PSV+SIMV模式，在短時間內(nèi)（2-4h）大量排出體內(nèi)潴留的CO2并解除機體的缺點一氧狀態(tài)，迅速扭轉(zhuǎn)病情惡化的趨勢。COPD患者因氣阻力增加致呼氣末氣道陷閉和肺的彈性會縮力減弱，使呼氣末肺泡內(nèi)滯留的氣體形成一定正壓，即內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi），有資料表明COPD在緩解期與發(fā)作期均存在PEEPi，其壓力范圍大致在1—19cmH2O，機械通氣時可用PEEP無以對肯PEEPi，減少患者的呼吸功耗。（4）機械通氣的并發(fā)癥：機械通氣潛在的并發(fā)癥不少。氣管套管頂端移位至主支氣管可以導(dǎo)致對側(cè)肺不張和插管側(cè)的肺過度膨脹。氣壓傷可以表現(xiàn)為皮下氣腫、縱隔積氣、胸膜下氣腫、氣胸、或全身性空氣栓塞。由于肺泡過度膨脹引起微笑的肺實質(zhì)損傷是另外一種潛在的傷害，避免氣壓傷的策略包括通過給予低機械潮氣量或呼吸頻率，有意維持低通氣即“可容許的高碳酸血癥”。

　　急性呼吸性堿中毒是由過度通氣所致。胸腔壓升高引起的低血壓是由于全身靜脈返回到心臟的血液減少引起，多發(fā)生在使用PEEP的患者中。Depletion呼吸機相關(guān)性肺炎是呼吸機使用的另外一個嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　呼吸興奮劑的應(yīng)用

　　在保證氣道通暢地減少氣道阻力，消除肺間質(zhì)水腫，控制感染等措施的同時，應(yīng)用適量的呼吸興奮劑（尼可剎米、多沙普侖等）可能有一定療效。但呼吸興奮劑增加通氣量的同時，也增加呼吸功，使代謝率上升，故通氣量增加的效應(yīng)可能被抵消。如果長期應(yīng)用，使呼吸肌疲勞，得不償失。

　　一般支持治療

　　老年呼吸衰竭病人一般病程長，病情復(fù)雜，進食少，消耗大，存在一定程度營養(yǎng)不良，不足夠的營養(yǎng)非常重要。盡量通過腸道補充營養(yǎng)，亦可腸外補充營養(yǎng)。同時，注意補充維生素和多種微量元素。低血鉀和低血磷可以加加重由于呼吸肌物理引起的低通氣。 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的實施方法：每日能量的供給即能量需要量的估計是先根據(jù)患者的性別、年齡、身高、體重計算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）。即：

　　男BEE（kJ）=〔66+13.7×體重（kg（+5×身高（cm）－6.8×年齡（歲））×4.84，

　　女BEE（kJ）=〔655+9.6×體重（kg）+5×身高（cm）－4.7×年齡（歲）〕×4.184。

　　通常多以BEE乘應(yīng)激系數(shù)集散患者所需能量，呼衰患者由于呼吸功能的需求及校正營養(yǎng)不良等項消耗能量，此值相當(dāng)于他本人BEE的65%，因而用BEE+0.65×BEE來估算其實際所需能量，能量的提供要高于一般患者。

　　三大營養(yǎng)素分配及實施方法：糖按總能量的50%供給，進食或輸注過多的糖可產(chǎn)生CO2，呼吸商增大，加重通氣負擔(dān)。蛋白質(zhì)至少每日每公斤體重供給優(yōu)質(zhì)蛋白1g，熱比為15%—20%，對于高分解代謝和營養(yǎng)不良患者需補給2.3g/d？mg優(yōu)質(zhì)蛋白，經(jīng)過合理有效的營養(yǎng)支持，血清總蛋白和白蛋白升高，低蛋白血癥得以糾正，機體的抵抗力和免疫力能有所提高。對于老年呼衰患者給予有效的營養(yǎng)支持治療可明顯的減少感染和呼吸衰竭的發(fā)生率，降低病死率，可使臨床治療達到事半功倍的效果。

　　對癥治療

　　1、控制感染 上呼吸道和肺部感染是呼吸衰竭最常見誘因，非感染因素誘發(fā)的呼吸衰竭常常很快感染，幾乎所有的病人都影響使用抗生素。特別是老年人機體免疫力功能低下，早期，有效的控制感染更為重要。在應(yīng)用廣譜強效抗生素的同時，應(yīng)注意二重感染，反復(fù)查痰、尿、糞便。

　　2、解除支氣管痙攣和保持呼吸道暢通 對合并有氣道高反應(yīng)性者，支氣管解痙治療是必要的。對物理咳嗽而痰又粘稠患者應(yīng)積極排痰處理，包括：拍擊背部、霧化吸入，黏液稀化劑，間斷鼻氣管吸引等。

　　3、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 呼吸衰竭引起的酸堿失衡以呼吸性酸中毒最常見，主要依靠改善通氣，促進二氧化碳排出來糾正。如果pH過低pH《7.2時，伴代謝性酸中毒時，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)補堿。電解質(zhì)紊亂往往與酸堿失衡相互影響，最常見的電解質(zhì)紊亂是低氯、低鉀、高鉀、低鈉等。酸中毒時多為高鉀、隨著酸中毒的糾正則血鉀減低。低鉀、低氯時呈堿中毒。應(yīng)根據(jù)病情變化及時調(diào)整。

　　4、并發(fā)癥的處理：必須注意預(yù)防與缺氧相關(guān)并發(fā)癥。應(yīng)激性急性胃炎和潰瘍可以通過給予硫糖鋁、抗酸劑，或組胺H2拮抗劑，或質(zhì)子泵抑制劑來預(yù)防。如合并心衰、強心劑用量宜小。深靜脈血栓及肺栓塞可以通過皮下給予肝素（300U/12h）或在肢體遠端放置順序加壓裝置來預(yù)防。

　　老年人呼吸衰竭的預(yù)防措施

　　老年呼衰多為COPD引起，往往反復(fù)發(fā)作不斷加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。應(yīng)重視慢性呼衰的康復(fù)治療，如長期氧療、加強呼吸功能鍛煉、增強機體抗病能力等措施，以減少復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量。

（責(zé)任編輯：邱啟銀）