一、診斷要點(diǎn)：腰椎間盤突出在青壯年人中常見，尤以體力勞動(dòng)者或長(zhǎng)時(shí)間坐立工作者多發(fā)，發(fā)病率男女無(wú)明顯差別。當(dāng)出現(xiàn)以下癥狀時(shí)，可懷疑出現(xiàn)腰椎間盤突出。
1）有腰部以上在外傷后出現(xiàn)腰部疼痛或單側(cè)下肢疼痛。
2）腰疼部位多位于下腰部偏一側(cè)，腿疼多為一側(cè)由臀部向遠(yuǎn)端的放射性疼，可伴有麻木感。
3）單側(cè)鞍區(qū)（騎自行車與車座接觸的部位）或一側(cè)（雙側(cè)）小腿外側(cè)，足背外側(cè)或內(nèi)側(cè)疼痛或麻木，或疼痛和麻木同時(shí)存在。
4）腰或腿疼痛，在臥床休息后多可緩解，下床活動(dòng)一段時(shí)間后又出現(xiàn)疼痛。
5）行走時(shí)疼痛加重，不能完全站直行走，多數(shù)病人需用手扶腰部疼痛一側(cè)，咳嗽、打噴嚏或提重物時(shí)疼痛突然加重。
診斷方法：
拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時(shí)加照左右斜位片。X線征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)，但可借此排除一些疾患，如腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。重癥患者或不典型的病例，在診斷有困難時(shí)，可考慮作脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無(wú)明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。多數(shù)腰椎間盤突出癥患者，還需要根據(jù)臨床癥狀或體征作出診斷。主要的癥狀和體征是：
1、腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性;
2、在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點(diǎn)，同時(shí)有至小腿或足部的放射性痛;
3、小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。
二、腰椎間盤突出的鑒別診斷 ：
腰椎間盤突出需與下面的幾個(gè)疾病進(jìn)行鑒別診斷：
1、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂 相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當(dāng)后關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時(shí)，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過(guò)膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對(duì)鑒別困難的病例，可在病變的小關(guān)節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。
2、腰椎管狹窄癥 間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無(wú)力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無(wú)癥狀�；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點(diǎn)。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進(jìn)一步確診。
3、腰椎結(jié)核 早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對(duì)X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特作用。
4、椎體轉(zhuǎn)移瘤 疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。
5、脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤 為慢性進(jìn)行性疾患，無(wú)間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗(yàn)顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。
三、腰椎間盤突出的檢查方法
1、X片 腰椎平片在腰椎間盤突出癥的診斷中是必不可少的，這除了作為診斷椎間盤突出的參考外，更重要是可以提供腰椎化膿性炎癥、原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移癌等多種疾病鑒別診斷，所以，一張清晰而且標(biāo)準(zhǔn)的腰椎正側(cè)，雙斜位及動(dòng)力位片應(yīng)是作為檢查的常規(guī)。
2、CT 目前，CT檢查已成為診斷本病的一種重要方法，CT診斷的準(zhǔn)確率為83%~100%。直接征象為向椎管內(nèi)呈丘狀突起的椎間盤陰影，硬膜囊和神經(jīng)根鞘受壓變形或移位，并能診斷極外側(cè)型的突出。對(duì)繼發(fā)的征象如黃韌帶肥厚，椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄，及小關(guān)節(jié)增生，椎板增厚等，能清楚顯示。
3、MRI MRI在T2加權(quán)圖像上，椎間盤的信號(hào)較T1加權(quán)像明顯增強(qiáng)，退變后的椎間盤信號(hào)則明顯降低，可以清晰地觀察到椎間盤邊緣處的炎癥水腫組織形成的亮點(diǎn)以及神經(jīng)根受壓迫的變化。MRI檢查可以了解椎間盤與硬膜、脊髓的位置關(guān)系。
4、造影檢查
1）脊髓造影 椎間盤突出的基本造影征象為硬膜前間隙壓跡或充盈缺損，椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)受壓后移。正位見一側(cè)椎管充盈異�；騼蓚�(cè)對(duì)稱性狹窄，同時(shí)合并一側(cè)或兩側(cè)神經(jīng)根鞘顯影不良或中斷。因該項(xiàng)檢查具有創(chuàng)傷性，在具有CT或MR檢查時(shí)一般不做此檢查。
2）椎間盤造影 椎間盤造影術(shù)又稱“髓核造影術(shù)”，是將造影劑注射到椎間盤內(nèi)，觀察髓核的形態(tài)，反映椎間盤的病理特點(diǎn)。1988年北美脊柱協(xié)會(huì)制定了椎間盤造影的指征：持續(xù)4月以上的嚴(yán)重下腰痛，無(wú)論是否伴有下肢放射痛，對(duì)任何保守治療的方法均無(wú)反應(yīng)。間盤造影應(yīng)提供四個(gè)方面的信息：間盤形態(tài)改變，主觀疼痛反應(yīng)，間盤壓力或造影劑注入量，鄰近節(jié)段對(duì)照。正常椎間盤能容納1.5ml—2.5ml的造影劑。多于3ml表明有纖維環(huán)破裂的可能。
5、肌電圖 根據(jù)異常肌電圖的分布范圍可判定受損的神經(jīng)根及其對(duì)肌肉的影響程度。
腰椎間盤突出常用的特殊檢查方法：
1、直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue 、征）：患者仰臥，檢查者一手握住患者躁部，另一手置于膝關(guān)節(jié)前方，使膝關(guān)節(jié)保持伸直位，將肢體抬高到一定角度，患者感到疼痛或抵抗時(shí)為陽(yáng)性，并記錄抬高角度。一般以60 ”為分界線。
2、屈骸伸膝試驗(yàn)（Kemig 征）：患者仰臥、屈髓屈膝，當(dāng)屈髓伸膝時(shí)引起患肢疼痛者為陽(yáng)性。
3、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（Bragard 征）：患者仰臥、患膝關(guān)節(jié)伸直，逐漸抬高患肢至患者感到根性痛時(shí)，再將距小腿關(guān)節(jié)突然背伸，如根性痛加劇為陽(yáng)性。
4、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：患者俯臥位，骸、膝關(guān)節(jié)完全伸直，將下肢抬起。使髓關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位，出現(xiàn)大腿前方痛為陽(yáng)性，此試驗(yàn)可使股神經(jīng)張力增高，從而刺激被突出椎間盤所壓迫的神經(jīng)根。臨床上，腰2 一3 、腰3 一4 椎間盤突出時(shí)多為陽(yáng)性。
5、屈頸試驗(yàn)（Lindner 征）：患者取坐位或半坐位，雙下肢伸直。檢查者將手置于頭頂部，使頸部前屈，如引起患側(cè)下肢痛即為陽(yáng)性。其機(jī)制主要為在屈頸時(shí)，脊髓隨之向上移位，以致與突出物相接觸的神經(jīng)根受牽拉而產(chǎn)生疼痛。
6、健腿抬高試驗(yàn)（Fajersztajn 征）：方法與直腿抬高試驗(yàn)相同，當(dāng)健側(cè)下肢直腿抬高時(shí)引起患肢放射痛為陽(yáng)性。其機(jī)制是直腿抬高健肢時(shí)，健側(cè)的神經(jīng)根袖牽拉硬膜囊向遠(yuǎn)側(cè)及健側(cè)移動(dòng)，從而使患側(cè)的神經(jīng)根也向遠(yuǎn)側(cè)和向中線方向移動(dòng)引起患側(cè)腰痛和放射痛。當(dāng)椎間盤突出物位于神經(jīng)根的內(nèi)前方時(shí)（根腋型），即可加重受累神經(jīng)根的壓迫而出現(xiàn)患肢放射痛。如椎間盤突出物位于神經(jīng)根的外前方（根肩型），此試驗(yàn)為陰性。
腰椎間盤突出的自我檢查：
在日常生活中，若有突然閃腰、扭傷、搬舉重物后等明顯誘因，甚至沒(méi)有任何誘因，出現(xiàn)腰痛、下肢串麻、疼痛等一系列癥狀時(shí)，可進(jìn)一步從下面幾個(gè)方面自我檢查
1、急性扭傷后，是否有跛行，如一手扶腰或患側(cè)下肢怕負(fù)重而呈一跳一跳的步態(tài)，或是習(xí)慣性身體前傾而臀部凸向一側(cè)的姿態(tài)。
2、腰椎是否因?yàn)樵噲D避免疼痛而向一側(cè)偏彎，偏彎后是否在一定程度上可緩解疼痛。
3、疼痛是否表現(xiàn)為坐起、站立或步行時(shí)疼痛加重，躺下時(shí)疼痛減輕。
4、咳嗽、排便或大笑時(shí)腰痛癥狀是否加重，或出現(xiàn)腿痛腿麻。
5、仰臥位休息后，若疼痛仍不能緩解，可嘗試在側(cè)臥位、彎腰、屈髖、屈膝時(shí)疼痛癥狀是否緩解。
6、俯臥位，用手按壓腰椎正中及兩側(cè)，是否有明確的壓痛。
7、仰臥位，然后坐起，觀察患側(cè)下肢是否可因疼痛而使膝關(guān)節(jié)屈曲。
8、仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，并將患肢抬高，觀察是否因疼痛而使其高度受到限制。
腰椎間盤突出的檢查項(xiàng)目：
1．�？茩z查：
x線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前突消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查（或MRI）可顯示椎間盤突出的部位及程度。
2．常規(guī)檢查： 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)+三分類； ABO血型鑒定； RH血型鑒定； 尿液分析； 大便常規(guī)； 肝功能常規(guī)； 腎功能常規(guī)； 血電解質(zhì)常規(guī)； 凝血常規(guī)； 心電圖； 胸片； 輸血前五項(xiàng)檢查； 血糖。
3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括坐骨神經(jīng)支配區(qū)的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射等檢查。
1）感覺檢查：當(dāng)神經(jīng)根受到刺激時(shí)，可表現(xiàn)為痛覺過(guò)敏，而當(dāng)神經(jīng)根受累時(shí)間較長(zhǎng)或受壓較明顯時(shí)，則出現(xiàn)痛覺減退或消失。其感覺障礙的部位取決于突出的部位。腰4-5椎間盤突出的病人，感覺障礙區(qū)多出現(xiàn)在小腿外側(cè)、后外側(cè)或足背的內(nèi)緣。而骶1神經(jīng)根受累時(shí)，感覺障礙則出現(xiàn)在足跟部或足外緣。腰1-3的高位椎間盤突出，其感覺障礙區(qū)同樣符合根性分布的特點(diǎn)。
2）運(yùn)動(dòng)障礙及肌萎縮：當(dāng)腰4-5椎間盤突出時(shí)，可出現(xiàn)患側(cè)踇趾背伸力減弱。神經(jīng)根受壓時(shí)間較長(zhǎng)或較重時(shí)，可出現(xiàn)足的背伸力、外展力減弱。腰5-骶1椎間盤突出時(shí)，患足及趾的跖屈力可有不同程度減弱�；贾∪馕s有兩方面因素：一是由于患肢疼痛，負(fù)重減少引的廢用性萎縮；二是由于神經(jīng)根受壓導(dǎo)致下運(yùn)動(dòng)單位損害。
3）反射改變：當(dāng)骶1神經(jīng)受到刺激或壓迫時(shí)，跟腱反射可表現(xiàn)為減弱或消失，這時(shí)診斷腰5- 骶1椎間盤突出有重要參考價(jià)值。如果患側(cè)膝反射出現(xiàn)異常，應(yīng)警惕是否存在腰3- 4椎間盤突出。有人認(rèn)為腰4- 5椎間盤突出約有5%可出現(xiàn)膝反射亢進(jìn)或減弱。
4、體格檢查
1）直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)：病人仰臥，雙下肢伸直，檢查者抬高患側(cè)下肢，至出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為止。正常情況下，下肢可抬高70°～90°，在腰椎間盤突出時(shí)，多明顯低于此度數(shù)即出現(xiàn)較重的坐骨神經(jīng)痛，為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。另有人認(rèn)為，先屈髖屈膝后伸膝，誘發(fā)疼痛與對(duì)側(cè)比較，其結(jié)果比直腿抬高試驗(yàn)更敏感。加強(qiáng)試驗(yàn)的方法同直腿抬高試驗(yàn)，待出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛后，略降低患肢被抬高的角度至疼痛基本消失時(shí)，再將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈，如出現(xiàn)神經(jīng)緊張度進(jìn)一步增高而引起疼痛。此試驗(yàn)可幫助鑒別直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性是神經(jīng)還是肌肉因素所致，
2）健肢抬高試驗(yàn)：患者仰臥，當(dāng)健肢被抬高時(shí)，健側(cè)的神經(jīng)根牽拉硬膜囊向遠(yuǎn)端移動(dòng)，從而使患肢的神經(jīng)根亦向下、向中線移動(dòng)。當(dāng)突出物位于神經(jīng)根的內(nèi)側(cè)時(shí)，神經(jīng)根向下移動(dòng)受到限制，壓力增大，引起疼痛。如突出物位于神經(jīng)根的外側(cè)時(shí)，此試驗(yàn)為陰性。
3）屈頸試驗(yàn)：患者取坐位和半坐位，雙下肢伸直，此時(shí)坐骨神經(jīng)已處于一定緊張狀態(tài)，令病人屈頸，如引起下肢的放射痛為陽(yáng)性。原因是從上方牽拉硬膜囊和脊髓刺激了神經(jīng)根。
4）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：病人俯臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直或醫(yī)師將患者小腿上提，使髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位，出現(xiàn)大腿前方疼痛為陽(yáng)性。在腰2-3或腰3-4間盤突出時(shí)，此試驗(yàn)為陽(yáng)性。當(dāng)腰椎后凸明顯時(shí)，做此試驗(yàn)可因骨盆后旋而產(chǎn)生腰痛，但無(wú)股神經(jīng)痛，不可誤認(rèn)為陽(yáng)性。
5）仰臥挺腹試驗(yàn)：腰椎間盤突出的病人直腿抬高試驗(yàn)多為陽(yáng)性，但一些經(jīng)常練功的人由于關(guān)節(jié)韌帶松弛，直腿抬高到90°時(shí)仍可不出現(xiàn)疼痛，此時(shí)可用仰臥挺腹試驗(yàn)加以鑒別�；颊哐雠P，做抬臀挺腹的動(dòng)作，使臀部、背部離開床面，出現(xiàn)患肢的放射痛為陽(yáng)性。
（責(zé)任編輯：實(shí)習(xí)汪勇）
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