臨床診斷

　　白細胞計數正�；蛏�高，淋巴細胞比例稍加，少數病人有輕度貧血（正細胞低色素性），血沉可增快，但與疾病活動性相關性不大，而C反應蛋白則較有意義。血清白蛋白減少，α1和γ球蛋白增加，血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加，血清補體C3和C4常增加。約50%病人堿性磷酸酶升高，血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清類風濕因子陰性。雖然90%～95%以上AS病人LHA-B27陽性，但一般不依靠LHA-B27來診斷AS，LHA-B27不作常規(guī)檢查。診斷主要依靠臨床表現和放射線證據。

　　X線檢查對AS的診斷有極為重要的意義，約98%～100%病例早期即有骶髂關節(jié)的X線改變，是本病診斷的重要依據。

　　早期X線表現為骶髂關節(jié)炎，病變一般在骶髂關節(jié)的中下部開始，為兩側性。開始多侵犯髂骨側，進而侵犯骶骨側�？梢姲唿c狀或塊狀骨側明顯。繼而可侵犯整個關節(jié)，邊緣呈鋸齒狀，軟骨下有骨硬化，骨質增生，關節(jié)間隙變窄。最后關節(jié)間隙消失，發(fā)生骨性強直。骶髂關節(jié)炎X線下易用按鈕約診斷標準分類5級：0級為正常骶髂關節(jié)，Ⅰ級為可疑骶髂關節(jié)兩側炎；Ⅱ級為骶髂關節(jié)邊緣模糊，略有硬化和微小侵蝕病變，關節(jié)腔輕度變窄；Ⅲ級為骶髂關節(jié)兩側硬化，關節(jié)邊緣模糊不清，有侵蝕病變伴關節(jié)腔消失；Ⅳ級為關節(jié)完全融合或強直伴或不伴殘存的硬化。

　　脊柱病變的X線表現，早期為普遍性骨質疏松，椎小關節(jié)及椎體骨小梁模糊（脫鈣），由于椎間盤纖維環(huán)附帶部椎骨上角和下的破壞性侵蝕，椎體呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而變直，可引起一個或多個椎體壓縮性骨折。病變發(fā)展至胸椎和頸椎椎間小關節(jié)，間盤間隙發(fā)生鈣化，纖維環(huán)和前縱行韌帶鈣化、骨化、韌帶骨贅形成，使相鄰椎體連合，形成椎體間骨橋，呈最有特征的“竹節(jié)樣脊柱”。

　　強直性脊柱炎【后期】原發(fā)性AS和繼發(fā)于炎性腸病、Reiter綜合征、牛皮癬關節(jié)炎等伴發(fā)的脊柱炎，X線表現類似，但后者為非對稱性強直。在韌帶、肌腱、滑囊附著處可出現骨為和骨膜炎，最多見于跟骨、坐骨結節(jié)、髂骨嵴等。其它周圍關節(jié)亦可發(fā)生類似的X線變化。

　　早期X線檢陰性時，可行放射線核素掃描，計算機斷層和核磁共振檢查，以發(fā)現早期對稱性骶髂關節(jié)病變。但必須指出，一般簡便的后前位X線片足可診斷本病。AS的診斷標準現仍沿用1966年紐約標準，或1984年修訂的紐約標準，條件如下：

　　AS診斷標準

　　由中華內科雜志主辦、汕頭大學醫(yī)學院風濕病研究室承辦的“全國強直性脊柱炎研討會”于2001 年9 月21～22 日在汕頭召開。會上制定了AS診斷標準：

　　1. 臨床表現

　�。�1） 腰和（或） 脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適；或不對稱性外周寡關節(jié)炎、尤其是下肢寡關節(jié)炎。癥狀持續(xù)≥6 周。（2） 夜間痛或晨僵≥015 h。（3） 活動后緩解。（4） 足跟痛或其他肌腱附著點病。（5） 虹膜睫狀體炎現在癥或既往史。（6） AS 家族史或HLA2B27陽性。（7） 非甾體抗炎藥（NSAIDs） 能迅速緩解癥狀。

　　2. 影像學或病理學

　�。�1） 雙側X 線SIJ 炎≥Ⅲ級。（2） 雙側CT SIJ ≥Ⅱ級。（3） CT SIJ 炎不足Ⅱ級者，可行MRI 檢查。如表現軟骨破壞、關節(jié)旁水腫和（或） 廣泛脂肪沉積，尤其動態(tài)增強檢查關節(jié)或關節(jié)旁增強強度》 20 %，且增強斜率》10 %/ min 者。（4） 骶髂關節(jié)病理學檢查顯示炎癥者。

　　3. 診斷

　　符合臨床標準第1 項及其他各項中之3 項，以及影像學、病理學標準之任何一項者，可診斷AS。

　　紐約標準

　�。�1966年）標準

　　有X片證實的雙側或單側骶髂關節(jié)炎（按前述0-Ⅳ級分級），并分別附加以下臨床表現的1條或2條，即，①腰椎在前屈、側屈和后伸的3個方向運動均受限；②腰背痛史或現有癥狀；③胸廓擴展范圍小于2.5cm。根據以上幾點，診斷肯定的 AS要求有：X線片證實的Ⅲ-Ⅳ級雙側骶髂關節(jié)炎，并附加上述臨床表現中的至少1條；或者X線證實的Ⅲ-Ⅳ級單側骶髂關節(jié)炎或Ⅱ級雙側骶髂關節(jié)炎，并分別附加上述臨床表現的1條或2條。

　�。�1984年）標準

　�、傧卵�背痛的病程至少持續(xù)3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側屈方向活動受限；③胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側骶髂關節(jié)炎Ⅱ-Ⅳ級，或單側骶髂關節(jié)炎Ⅲ-Ⅳ級。如果患者具備④并分別附加①-③條中的任何1條可確診為AS。從上述2種標準可見，它們均缺乏對早期患者診斷的敏感性。為此，對一些暫時不符合AS診斷標準的患者，如其表現符合歐洲脊柱關節(jié)病研究組制訂的脊柱關節(jié)病初步診斷標準，也可列入此類進行診斷和治療，以免延誤病情。該診斷標準為：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下項目中的任何一項，即：①陽性家族史；②銀屑��；③炎性腸��；④關節(jié)炎前1個月內的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側臀部交替疼痛；⑥肌腱末端��；⑦骶髂關節(jié)炎。強直性脊柱炎預防保健　特別補充：2009年后HL-B27已經納入血清陰性脊柱關節(jié)病（含強直性脊柱炎）的診斷標準之一。

　　羅馬標準

　　（一）臨床指標

　　1．下腰疼痛和僵硬，休息不能減輕，時間超過3個月。

　　2．胸部疼痛和僵硬。

　　3．下腰活動受限。

　　4．胸廓運動受限。

　　5．有虹膜睫狀體炎病史或后遺癥。

　�。ǘ�）X線指標

　　雙側骶髂關節(jié)典型改變（應排除雙側骨性關節(jié)炎）

　�。ㄈ�）明確強直性脊柱炎

　　1．雙側骶髂關節(jié)炎3~4級，加至少1項臨床指標。

　　2．至少4項臨床指標。

　　鑒別診斷

　　常見疾病鑒別

　　1．腰骶關節(jié)勞損 慢性腰骶關節(jié)勞損為持續(xù)性、彌漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活動不受限，X線無特殊改變。急性腰骶關節(jié)勞損，疼痛因活動而加理，休息后可緩解。

　　強直性脊柱炎2、骨關節(jié)炎 常發(fā)生于老年人，特征為骨骼及軟骨變性、肥厚，滑膜增厚，受損關節(jié)以負重的脊柱和膝關節(jié)等較常見。累及脊椎者常以慢性腰背痛為主要癥狀，與AS易混淆；但本病不發(fā)生關節(jié)強直及肌肉萎縮，無全身癥狀，X線表現為骨贅生成和椎間隙變窄。

　　3．Forestier病（老年性關節(jié)強直性骨肥厚） 脊椎亦發(fā)生連續(xù)性骨贅，類似AS的脊椎竹節(jié)樣變，但骶髂關節(jié)正常，椎間小關節(jié)不受侵犯。

　　4．結核性脊椎炎 臨床癥狀如脊椎疼痛、壓痛、僵硬、肌肉萎縮、駝背畸形、發(fā)熱、血沉快等與AS相似，但X線檢查可資鑒別。結核性脊柱炎時，脊椎邊緣模糊不清，椎間隙變窄，前楔形變，無韌帶鈣化，有時有脊椎旁結核膿瘍陰影存在，骶髂關節(jié)為單側受累。

　　5．類風濕性關節(jié)炎 現已確認AS不是RA的一種特殊類型，兩者有許多不同點可資鑒別。RA女性多見，通常先侵犯手足小關節(jié)，且呈雙側對稱性，骶髂關節(jié)一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯頸椎，且無椎旁韌帶鈣化，有類風濕皮下結節(jié)，血清RF常陽性，HLA-B27抗原常陰性。

　　6．腸病性關節(jié)病 潰瘍性結腸炎、局限性腸炎或腸原性脂肪代謝障礙（Whipple）都可發(fā)生脊柱炎，且腸病性關節(jié)病受累關節(jié)和X線改變與AS相似而不易區(qū)別，因此需要尋找腸道癥狀和體征，以資鑒別。潰瘍性結腸炎的結腸粘膜潰瘍，水腫及血性腹瀉；局限性腸炎的腹痛、營養(yǎng)障礙及瘺管形成；Whipple病的脂肪瀉，急劇消瘦等，都有助于原發(fā)性疾病的診斷。腸病性關節(jié)病HLA-B27陽性性率低，Crohn病病人腸灌注液IgG增高［17］，而AS病人腸灌液中IgG基本正常。

　　7．Reiter綜合征和牛皮癬關節(jié)炎 兩病均可發(fā)生脊柱炎和骶髂關節(jié)炎，但脊柱炎一般發(fā)生較晚，較輕，椎旁組織鈣化少，韌帶骨贅以非邊緣型為主（纖維環(huán)外纖維組織鈣化），在相鄰兩椎體間形成部分性骨橋與AS的竹節(jié)樣脊柱不同；骶髂關節(jié)炎一般為單側性或雙岕非對稱損害，牛皮癬關節(jié)炎則有皮膚銀屑病損害等可代鑒別。

　　8．腫瘤 腫瘤亦可引起進行性痛痛，需作全面檢查，明確診斷，以兔誤診。

　　9．急性風濕熱 部分病人初期臨床表現頗似急性風濕熱，或出現大關節(jié)腫痛，或伴有長期低熱、體重減輕，以高熱和外周關節(jié)急性炎癥為首發(fā)癥狀的也不少見，此類病人多見于青少年，也容易被長期誤診。

　　10．結核病。個別病人初期類似結核病，表現為低熱、盜汗、虛弱、乏力、體重減輕、貧血，有時伴有單側髖關節(jié)炎癥，易被誤診為結核病。
 

• 上一篇：探究強直性脊椎炎的病因及病理
• 下一篇：強直性脊椎炎的多功能治療