咯血是一個臨床癥狀，指經(jīng)口腔排出的、喉部以下任何部位的出血。大咯血是24～48h內(nèi)咯血量在200～600ml之間。咯血量和治療措施與患者的死亡率密切相關(guān)。據(jù)Crocco等研究報告，16h內(nèi)咯血量超過600ml時，內(nèi)科治療的死亡率為78%，而外科手術(shù)治療死亡率可降至32%�？┭康墓浪憧赡苡姓`差，其主要原因是許多咯血病人的肺功能早已受損，少量血液存在于支氣管內(nèi)，可導(dǎo)致支氣管阻塞造成窒息。因此，肺部出血較其他器官出血如胃腸道出血更為嚴(yán)重和難以處理。加上肺泡出血的存在，使情況更進(jìn)一步復(fù)雜。如果發(fā)生在粘液纖維清除范圍以外，失血量更難以估計。雖然病人失血量的估計成為難題，但在臨床中注意了解病人咯血的原因及采取有效治療措施，可挽救病人的生命。
1 大咯血原因
引起咯血的原因據(jù)文獻(xiàn)報道有130多種，一般較常見的是支氣管疾病、肺部疾病，心臟病及某些全身性疾病。在我國臨床上肺結(jié)核咯血仍是最常見的咯血原因之一，占所有咯血總數(shù)的60%～92.4% ［1］，可發(fā)生于肺結(jié)核的任何型和期。Conlan等分析123例大咯血的病因，47例為肺結(jié)核。肺結(jié)核大咯血主要原因，一是在肺結(jié)核進(jìn)展時，發(fā)生干酪壞死，組織崩潰，肺部血管受到侵蝕破壞。因支氣管動脈來自體循環(huán)，血流量較小，壓力較高，當(dāng)其壓力比肺動脈壓力高出6倍時，咯血量大而迅猛。二是空洞型肺結(jié)核空洞壁中的動脈壁失去正常組織的襯托，逐漸膨出形成動脈瘤（Rasmssen動脈瘤），該動脈瘤的管壁彈力纖維被破壞，脆性增加，在劇咳或過度擴胸等外因的影響下，可導(dǎo)致血管內(nèi)的壓力突然改變或空洞壁的壞死血管斷裂，造成致命性的大出血。其次是支氣管擴張癥，可分為化膿性支氣管擴張和結(jié)核性支氣管擴張，咯血量多少不一，少數(shù)可出現(xiàn)大咯血，一般咯血常伴有膿痰;干性支氣管擴張癥以反復(fù)咯血為主要癥狀，咯血量可達(dá)300～500ml以上，主要是來自支氣管動脈，因壓力高，色鮮紅而內(nèi)科治療難以止血，是手術(shù)治療的適應(yīng)證 ［2］ 。
肺膿腫咯血的特征是咯血伴有大量膿痰，約5%的患者因肺膿腫病灶腐蝕大血管或支氣管動脈而發(fā)生大咯血。支氣管結(jié)石患者，當(dāng)結(jié)石損傷支氣管壁較大的血管時，有1/3的可發(fā)生大咯血。原發(fā)性和繼發(fā)性肺癌也是原因之一，曾有人報告456例大咯血病人中，惡性病變的僅占7%，多見于40歲以上支氣管癌，一般為血性痰，少數(shù)病人可因癌組織侵蝕血管壁使其破壞而致大咯血。其它疾病還可以引起咯血，如肺出血型鉤端螺旋病、流行性出血熱、結(jié)節(jié)性多動脈炎等，但一般大咯血者較少見，不贅述。
2 診斷要點
�。�1）明確病因，詳問病史、家族史、既往咯血情況及其它臨床癥狀等。注意咯血與嘔血相鑒別。（2）在病情允許的情況下，應(yīng)立即拍X線胸片或CT，以了解病變的部位和判斷出血的部位。（3）記錄出血流量和出血量，出血流量是指患者一次性出血量，出血量是指患者自開始咯血到記錄時的總量，出血流量越快，危險性越大，死亡率越高。（4）實驗室檢查，在緊急處理的同時留取標(biāo)本，做有關(guān)檢查，如急查血型以便必要時配血備用。查血常規(guī)、出凝血時間測定等，以便復(fù)查時了解失血的情況。標(biāo)本應(yīng)做培養(yǎng)加藥敏以明確病原菌，指導(dǎo)臨床用藥。（5）動脈血氣分析以了解肺功能的情況。（6）持續(xù)出血來源不明者應(yīng)盡早做纖維支氣管鏡檢查。（7）考慮手術(shù)治療適應(yīng)證。
3 治療
對大咯血病人的處理應(yīng)該著重及時止血，同時注重病因治療，并預(yù)防窒息和失血性休克等緊急情況的發(fā)生。
3.1 一般治療 環(huán)境安靜，穩(wěn)定患者情緒和解除顧慮。通常取患側(cè)臥位，以減少出血和避免血液吸入健側(cè)肺部。如患者兩肺均有病灶取半坐位效果較好。禁用安眠藥和鎮(zhèn)咳藥，尤其對老年體弱及病灶廣泛者，以免抑制咳嗽反射，誘發(fā)窒息。要加強監(jiān)護(hù)，以防萬一。
3.2 藥物的應(yīng)用臨床上止血藥物雖多，但迅速有效的仍以垂體后葉素為主，如無禁忌癥可首選使用。該藥能通過強烈促進(jìn)全身血管收縮，而起到止血作用。特別適用于血管破裂出血的急救。立止血（巴曲酶）為一種新型的止血藥，是由巴西蛇（Brorhrops atros巴西蝮蛇屬）的毒液制備得到的，經(jīng)過分離和提純的血凝酶，可促進(jìn)出血部位血小板聚集，起類凝血激酶的作用。每支含一個克氏單位（KU），在臨床中對各種疾病引起的出血，都具有良好的止血功效。酚妥拉明是α腎上腺素受體阻滯劑，能有效地擴張血管平滑肌，降低肺循環(huán)阻力，使肺靜脈、動脈壓力同時降低。劑量：10～20mg+5%葡萄糖250ml或500ml中緩慢靜脈滴注，適用于老年患者、高血壓及冠心病患者，有時需要檢測血壓并保證有足夠的血容量。其它如普魯卡因、阿托品、654—2、維生素K及止血敏等藥物可酌情使用。
3.3 纖維支氣管鏡止血 纖維支氣管鏡是大咯血病人處理的主要一環(huán)，除能明確出血部位，對排除可能阻塞氣道的血塊也是非常重要的。對反復(fù)大咯血、內(nèi)科治療失敗且有外科手術(shù)禁忌證的患者，可向血管內(nèi)注入可吸收的明膠海綿作栓塞治療，能迅速有效的達(dá)到止血作用。
3.4 人工氣腹 若肺野病灶頑固，出血部位不明，或無手術(shù)指征者，可酌情作人工氣腹。方法：首次注氣1000ml～1500ml，注氣后應(yīng)取半坐位，1～2天后補氣500ml，必要時補氣2～3次。有腸粘連、胸膜炎及胸膜膈肌粘連者忌用。
3.5 手術(shù)治療 經(jīng)上述治療未能止血，或者一周內(nèi)反復(fù)大咯血者，若出血部位明確，無手術(shù)禁忌證，可考慮外科手術(shù)切除病灶，或作肺動脈結(jié)扎止血。
3.6 治療體會在臨床中，對大咯血病人開通2～3條靜脈通道給藥治療，經(jīng)內(nèi)科治療觀察，可以明顯降低病人的死亡率。方法是：一條靜脈通道給以垂體后葉素和立止血，首先靜脈注射立止血1～2KU，同時肌肉注射1KU，然后以垂體后葉素10～20U加入5%葡萄糖250ml～500ml中靜滴，該藥量不易過大，應(yīng)用3～7天后停藥。由于垂體后葉素升高血壓，收縮冠狀血管及子宮平滑肌，故禁用于高血壓、冠心病、妊娠患者。立止血不良反應(yīng)發(fā)生率極低，偶見過敏樣反應(yīng)，可按一般抗過敏處理。第二條靜脈以補充血容量來促進(jìn)止血。如需要輸血應(yīng)根據(jù)病人的出血量估算需要量，咯血量《500ml的以補充濃縮紅細(xì)胞為主，因濃縮紅細(xì)胞既能滿足循環(huán)血紅蛋白濃度恢復(fù)的需要，又可減少由大量輸入全血所引起的代謝負(fù)擔(dān) ［3］，一般輸1～2個U（200ml全血中含濃縮紅細(xì)胞1個U）。為使血流增快，加速改善微循環(huán)，糾正組織缺氧，可將濃縮的紅細(xì)胞混懸于0.9%氯化鈉中靜脈輸入 ［4］。咯血量≥500ml的，可輸入新鮮全血。對繼續(xù)大咯血病人并不能完全依靠輸入新鮮全血來搶救，應(yīng)開通第三條靜脈通道，同時進(jìn)行病因治療，應(yīng)抗感染及對癥治療等，如確診結(jié)核病的應(yīng)在首選一線抗結(jié)核藥的同時，聯(lián)合應(yīng)用喹諾酮類藥物，以加強抗結(jié)核作用 ［5］，目前常用的如氧氟沙星或左氧氟沙星。若出現(xiàn)失血性休克按休克治療原則進(jìn)行處理。
3.7 窒息的搶救窒息是大咯血致死的主要原因之一，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉大咯血窒息的搶救措施，以挽救患者的生命。（1）發(fā)生窒息的原因：①肺部病灶廣泛伴有心功能不全，支氣管引流不暢者;②精神緊張屏氣抑制咯血，誘發(fā)聲門痙攣或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥用的過量;③年老體弱、久病無力咳嗽，突然咯血無力咳出者;④夜間睡眠中，反應(yīng)遲鈍，有時幾口血就可引起窒息。（2）急救措施：①體位引流保持大氣道通暢，讓病人取頭低腳高位，上身與地面呈45～90°，托起頭撬開口腔拉出舌頭，如牙關(guān)緊閉用張口器撬開，清除口咽部血塊，拍擊后背，促使血塊排除。②經(jīng)鼻插入氣管吸引，以排除管腔內(nèi)的堵塞，要間歇吸引（每次5～10s）。插管深度應(yīng)結(jié)合病人的身高，一般女24cm，男27cm左右。③危急者應(yīng)立即經(jīng)直接喉鏡作氣管內(nèi)插管，吸除堵塞的血塊。以上操作同時高濃度供氧或高頻通氣，以改善缺氧。注射可拉明、洛貝林，注意糾正心衰。如呼吸心跳驟停即刻施心肺復(fù)蘇術(shù)。大咯血窒息復(fù)蘇后的一周內(nèi)，約31%發(fā)生并發(fā)癥，其中約47%死亡。其死亡的順序： 心功能不全、再窒息、休克、肺不張及繼發(fā)感染。因此要加強護(hù)理，加強病因治療和對癥治療，嚴(yán)密觀察，一旦再次發(fā)生要及時判斷和搶救。
- 上一篇：春季如何預(yù)防肺結(jié)核咯血
- 下一篇：肺結(jié)核有哪些診斷方法
