神經(jīng)根型頸椎病系指頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)性病理改變所導(dǎo)致神經(jīng)根受壓引起相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)疼痛為主臨床表現(xiàn)的總稱。在其病因中，頸椎椎間盤的退行性改變是頸椎病發(fā)生發(fā)展病理過程中最為重要的原因，在此基礎(chǔ)上引起一系列繼發(fā)性病理改變，如相鄰椎體后緣及外側(cè)緣的骨刺形成，小關(guān)節(jié)及Luschka關(guān)節(jié)的增生肥大，黃韌帶的增厚及向椎管內(nèi)形成皺摺，這些病理性因素與椎間盤一道均可對(duì)頸神經(jīng)根形成壓迫
〔1〕。而頸椎椎管的發(fā)育性狹窄以及在椎間盤退變基礎(chǔ)上發(fā)生的頸椎不穩(wěn)也是造成頸神經(jīng)根壓迫的因素
〔2〕。目前臨床上對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病的認(rèn)識(shí)尚不夠一致，漏診誤診也并非少見。本文結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)及作者體會(huì)，對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的診斷與鑒別診斷問題作一重點(diǎn)介紹。
1 臨床表現(xiàn)與診斷
1.1 癥狀和體征
好發(fā)年齡為40～50歲，以男性居多，發(fā)病過程多為慢性。癥狀可為一側(cè)性或兩側(cè)性，通常為單根神經(jīng)根受累〔3，4〕，也可由多節(jié)段病變致兩根或多根神經(jīng)根受壓〔5〕。頸椎病變主要見于頸4～5以下，以頸5、頸6與頸7神經(jīng)根受累最為多見。
頸痛是頸椎椎間盤疾患最為常見的臨床癥狀，但并非神經(jīng)根型頸椎病所特有。疼痛可向肩部及肩胛骨內(nèi)側(cè)放射，也可伴有頸椎活動(dòng)受限、椎旁肌肉痙攣以及椎旁壓痛等，同時(shí)伴有頭痛癥狀者也并非少見。疼痛的原因目前尚不明確，可能與頸椎椎間盤纖維環(huán)及韌帶中非特異性感覺神經(jīng)受到刺激有關(guān)，也可能與椎旁肌肉痙攣有關(guān)或繼發(fā)于小關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎。
根性痛是神經(jīng)根型頸椎病最重要的臨床表現(xiàn)，有時(shí)甚至是唯一的臨床表現(xiàn)。由于多為單根神經(jīng)根受累，疼痛常局限于頸、胸或上肢某一特定區(qū)域。頸椎旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈或后伸可誘發(fā)根性痛或使其加劇。常用的檢查有：(1)Spurling試驗(yàn)：也稱椎間孔擠壓試驗(yàn)。使患者頭側(cè)屈向患側(cè)同時(shí)后仰，檢查者用雙手自患者頭頂向下按壓，誘發(fā)或加劇患側(cè)肩部及上肢疼痛時(shí)為Spurling征陽性。(2)Jackson試驗(yàn)：檢查者一手扶持患者頭部將其屈向健側(cè)，同時(shí)以另一手向下壓迫健側(cè)肩部，誘發(fā)或加劇患側(cè)肩部及上肢疼痛時(shí)為Jackson征陽性。(3)上肢伸展試驗(yàn)：又稱臂叢牽拉試驗(yàn)。使患者頭部側(cè)屈向患側(cè)并稍后仰，同時(shí)維持上肢于伸肘伸腕位，外旋肩關(guān)節(jié)誘發(fā)或加劇患側(cè)肩部及上肢疼痛麻木時(shí)為陽性。
肌力減退與肌萎縮亦非少見，據(jù)Henderson和Hennessy〔6〕統(tǒng)計(jì)一組846例神經(jīng)根型頸椎病結(jié)果，肱三頭肌、肱二頭肌、三角肌及手內(nèi)在肌受累的病例分別為37%、28%、1.9%和0.6%，共有68%的患者有不同程度的肌力減退。肌力減退程度較輕時(shí)對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)影響輕微，而病程進(jìn)展緩慢時(shí)受損肌肉的功能尚可被其他肌肉代償，患者常不易察覺，因此系統(tǒng)詳細(xì)的體檢對(duì)于診斷具有重要意義。
腱反射有時(shí)可減弱，體檢時(shí)應(yīng)注意與對(duì)側(cè)相比較。
癥狀發(fā)作過程可為急性或慢性。急性發(fā)作者年齡多在30～40歲，常發(fā)生于頸部外傷之后數(shù)日或以往有頸部外傷史。癥狀以疼痛為主，表現(xiàn)為劇烈的頸痛及頸部活動(dòng)受限，頸痛向肩、臂、前臂及手指放射，同時(shí)可有上肢無力及手指麻木。疼痛嚴(yán)重時(shí)患者甚至無法入睡。而病程表現(xiàn)為慢性者多系由急性發(fā)展而來，相當(dāng)一部分患者為多根神經(jīng)根受累。年齡多高于急性發(fā)作患者，表現(xiàn)為頸部鈍痛及上肢放射痛，并可有肩胛部麻木感。常見誘因有搬運(yùn)重物等。
1.2腦脊液檢查
腦脊液檢查結(jié)果一般為正常。
1.3 影像學(xué)檢查
1.3.1 X線平片 正位片可見Luschka關(guān)節(jié)骨刺形成。側(cè)位片示椎間隙變窄，椎體前、后緣骨刺形成，頸椎生理前凸可減小或消失。而在斜位片上Luschka關(guān)節(jié)及小關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)則更為清晰。這些改變可隨增齡愈加明顯，以頸4～5最為多見，但無臨床癥狀者也可有上述表現(xiàn)。
根據(jù)頸椎屈曲/伸展側(cè)位片可對(duì)頸椎穩(wěn)定程度進(jìn)行判斷。其判斷依據(jù)〔7〕主要有二：(1)椎體水平移位大于3.5mm(圖1);(2)相鄰兩椎間隙成角相差大于11°(圖2)。根據(jù)作者的研究〔2〕，頸椎不穩(wěn)多見于頸椎椎間盤退變的早期。
圖1 頸椎椎體水平移位的測(cè)量
圖2 頸椎相鄰兩椎間隙成角差值的
測(cè)量與計(jì)算
1.3.2 脊髓造影 表現(xiàn)為病變節(jié)段神經(jīng)根的充盈缺損。正位、側(cè)位及斜位片上均可顯示。正位片所示充盈缺損偏向患側(cè)，而在斜位片充盈缺損更為明顯。由側(cè)位片觀充盈缺損位于前方，與椎間盤水平相一致，但程度較輕。當(dāng)壓迫部位位于椎間孔內(nèi)時(shí)，顯示結(jié)果常不盡如人意。
頸5～6間隙成角20°，頸4～5間隙成角-2°，頸6～7間隙成角-4°，頸5～6與相鄰兩間隙成角差值均大于11°
1.3.3 椎間盤造影 注入造影劑后椎間盤呈不規(guī)則影像，造影劑向四周彌散，甚至可漏入Luschka關(guān)節(jié)以至椎管內(nèi)。造影劑注入時(shí)應(yīng)注意患者的疼痛反應(yīng)是否與臨床癥狀相同。
1.3.4 CT掃描 突出的椎間盤組織呈密度增高影，而CT顯示椎間孔的骨性結(jié)構(gòu)尤其出色。遺憾之處是神經(jīng)根與椎間盤及黃韌帶等在密度上差別似不如腰椎明顯，CT脊髓造影可彌補(bǔ)這一不足〔8〕。
1.3.5 MRI 頸椎椎間盤的信號(hào)一般要強(qiáng)于腰椎，其中央的髓核信號(hào)明顯強(qiáng)于周圍纖維環(huán)。脊髓組織信號(hào)為中等強(qiáng)度，其周圍的腦脊液及硬膜囊信號(hào)較低。在T2加權(quán)圖像上，椎間盤的信號(hào)較T1加權(quán)像明顯增強(qiáng)，退變后的椎間盤信號(hào)則明顯降低。MRI可較為準(zhǔn)確地顯示突出的頸椎椎間盤組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫，其中以軸位像更具診斷價(jià)值〔9〕。但在Luschka關(guān)節(jié)增生肥大時(shí)與突出的椎間盤在T1加權(quán)像上較難區(qū)分。
1.5 診斷
根據(jù)典型的癥狀、體征及影像學(xué)檢查，一般即可作出初步診斷。但由于診斷和治療特別是手術(shù)治療的需要，要求作出定位診斷。
1.5.1 頸3神經(jīng)根 由于頸3神經(jīng)根后根神經(jīng)節(jié)靠近硬膜囊，易受增生肥大的頸3鉤突和上關(guān)節(jié)突壓迫，而頸2～3椎間盤突出則不易對(duì)神經(jīng)根形成壓迫〔10〕。疼痛劇烈、表淺，由頸部向耳廓、眼及顳部放射，患側(cè)頭部、耳及下頜可有燒灼、麻木感。體檢有時(shí)可發(fā)現(xiàn)頸后、耳周及下頜部感覺障礙。無明顯肌力減退。
1.5.2 頸4神經(jīng)根 常見，以疼痛癥狀為主，疼痛由頸后向肩胛區(qū)及胸前區(qū)放射，頸椎后伸可使疼痛加劇。體檢時(shí)可見上提肩胛力量減弱。
1.5.3 頸5神經(jīng)根 感覺障礙區(qū)位于肩部及上臂外側(cè)，相當(dāng)于肩章所在部位。主訴多為肩部疼痛、麻木、上肢上舉困難，難以完成穿衣、吃飯、梳頭等動(dòng)作。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)三角肌肌力減退，其他肌肉如岡下肌、岡上肌及部分屈肘肌也可受累，但體檢時(shí)難以發(fā)現(xiàn)。肱二頭肌反射也可減弱。
1.5.4 頸6神經(jīng)根 常見，僅次于頸7神經(jīng)根受累。疼痛由頸部沿肱二頭肌放射至前臂外側(cè)、手背側(cè)(拇指與食指之間)及指尖。早期即可出現(xiàn)肱二頭肌肌力減退及肱二頭肌反射減弱，其他肌肉如岡上肌、岡下肌、前鋸肌、旋后肌、拇伸肌及橈側(cè)腕伸肌等也可受累。感覺障礙區(qū)位于前臂外側(cè)及手背“虎口區(qū)”。
1.5.5 頸7神經(jīng)根 最為常見�；颊咧髟V疼痛由頸部沿肩后、肱三頭肌放射至前臂后外側(cè)及中指，肱三頭肌肌力在早期即可減弱，但常不被注意，偶爾在用力伸肘時(shí)方可察覺。有時(shí)胸大肌受累并發(fā)生萎縮，其他可能受累的肌肉有旋前肌、腕伸肌、指伸肌及背闊肌等。感覺障礙區(qū)位于中指末節(jié)。
1.5.6 頸8神經(jīng)根 感覺障礙主要發(fā)生于環(huán)指及小指尺側(cè)，患者主訴該區(qū)麻木感，但很少超過腕部以近。疼痛癥狀常不明顯，體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)手內(nèi)在肌肌力減退。
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