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　　［例1］患者女，33歲。因右側(cè)胸痛，隨呼吸加劇一周，于1997年12月26日入院。有糖尿病史十年。發(fā)病前無明顯誘因。體檢：右下肺呼吸音低，余無異常。實驗室檢查：血糖16.7mmol/L，HbA1c13.0%，CEA陰性，AFP陰性，肺癌抗原陰性。胸片：右肺門占位病變，右肋隔少量積液。痰：細菌培養(yǎng)陰性、脫落細胞陰性、抗酸桿菌陰性。胸水常規(guī)：白細胞1.2×109/L，蛋白定量60g/L，葡萄糖1.52mmol/L。OT 1：2 000：++。肺功能測定基本正常。支氣管鏡檢查未找到癌細胞及抗酸桿菌。支氣管鏡病理：粘膜下有少量慢性炎癥細胞浸潤。擬診：右肺肺癌、縱隔腫瘤、糖尿�、蛐�。糾正血糖，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。術(shù)后病理報告：右下肺廣泛干酪樣壞死，并形成直徑約2.5cm結(jié)核瘤。經(jīng)抗癆治療病情穩(wěn)定后出院。

　　［例2］患者男，12歲。因高熱8天，伴咳嗽咳痰7天，氣急加重1天，于1998年5月23日入院。發(fā)病前有受寒史。外院考慮左大葉性肺炎。經(jīng)頭孢拉定、阿米卡星治療兩天，癥狀加重改頭孢噻肟、氨芐西林治療4天，仍無好轉(zhuǎn)入本院。體檢：急性面容，T39.3°C，P120次/分，BP12/7kpa（90/52mmHg），R22次/分。氣管居中，左胸部呼吸運動減弱，叩診濁音，語音減弱，聽診左肺呼吸音低。中上腹壓痛，肝區(qū)叩痛，余無異常。實驗室檢查：血白細胞10.3-12.7×109/L、P 0.86～0.95，L 0.5～0.9。痰：培養(yǎng)陰性，抗酸桿菌陰性，癌細胞陰性。胸片：左上肺炎性疾病，左下肺少量炎癥伴少量積液。支氣管鏡涂片檢查：找到炎性、壞死細胞，未找到抗酸桿菌。擬診：左上肺炎、重癥肺炎，左側(cè)胸腔積液。應(yīng)用泰能、萬古霉素治療3～5天，癥狀無緩減。胸水：白細胞1.6×109/L，P 0.72，L 0.28，蛋白陽性，糖0.37mmol/L。結(jié)核桿菌 DNA：陽性。支氣管病理符合結(jié)核。擬診：肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎。抗癆治療5天，體溫恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)結(jié)核病院治療。

　　［例3］患者女，44歲。因發(fā)熱、惡心、嘔吐一周，伴有輕咳，于1997年12月25日入院。體檢：貧血貌，氣管居中，呼吸音清，心界無擴大，R120次/分，律齊，余無異常。擬診：1.沙門菌感染；2.傷寒。用頭孢噻肟、環(huán)丙沙星治療一周，無好轉(zhuǎn)。實驗室檢查：ESR 30mm/h；血培養(yǎng)：陰性；肥達試驗：陰性。結(jié)核菌素試驗：陰性。胸片：右下肺間質(zhì)增生性改變。B超：少量腹水、脾腫大、肝膽胰正常。支氣管鏡涂片檢查：抗酸桿菌陰性、癌細胞陰性；病理報告：找到朗罕巨細胞。符合肺結(jié)核，予抗癆治療，病情穩(wěn)定，出院。

　　討論本組3例肺部非特異性感染的臨床癥狀表現(xiàn)與肺結(jié)核相似，大多數(shù)非專科醫(yī)師往往以首發(fā)癥狀為診斷依據(jù)，滿足于一般診斷，以致誤診。若進行必要的輔助檢查和特異性病原學檢查，如胸片、腹部平片、結(jié)核菌素試驗及纖維支鏡氣管檢查等，可及時作出診斷。

　　病例簡析

　　某女患者33歲，因右胸痛，隨呼吸加劇一周，入某縣醫(yī)院住院治療。有糖尿病史十年。發(fā)病前無明顯誘因。體檢：右下肺呼吸音低，余無異常。實驗室檢查：血糖16.7mmol/L，肺癌抗原陰性。胸片：右肺門占位病變，右肋隔少量積液。痰：細菌培養(yǎng)陰性、脫落細胞陰性、抗酸桿菌陰性。醫(yī)生初步診斷為右肺肺癌、縱隔腫瘤、糖尿病2型。糾正血糖后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。但術(shù)后病理報告卻顯示：右下肺廣泛干酪樣壞死，并形成直徑約2.5厘米結(jié)核瘤。經(jīng)抗癆治療病情穩(wěn)定后出院。

　　林鈞義教授針對上述病例分析指出：該患者肺部非特異性感染的臨床癥狀表現(xiàn)與肺結(jié)核相似，但大多數(shù)非�？漆t(yī)師往往以首發(fā)癥狀為診斷依據(jù)，滿足于一般診斷，以致誤診。若進行必要的輔助檢查和特異性病原學檢查，如胸片、腹部平片、結(jié)核菌素試驗及纖維支鏡氣管檢查等，可及時作出診斷。他強調(diào)，由于肺結(jié)核的癥狀、體征、X線等表現(xiàn)與多種呼吸道及全身性疾病容易相混，因此常需認真詢問病史，作相應(yīng)檢查，仔細分析，作好鑒別診斷才能減少誤、漏診。

　　需與肺結(jié)核鑒別診斷的疾病

　　據(jù)林教授介紹，最常需鑒別的是肺癌、肺炎、肺膿腫、慢性支氣管炎、支氣管擴張等疾病。

　　一、肺癌：肺癌中心型以鱗癌為主，一般不發(fā)燒，呼吸困難或胸悶、胸痛逐漸加重，常刺激性咳嗽、有痰血，進行性消瘦；結(jié)核者可查到結(jié)核菌。結(jié)素試驗肺癌往往陰性，而結(jié)核常強陽性。上述各項不能確診時應(yīng)剖胸探查。

　　二、肺炎：肺炎會顯示鏈球菌陽性，抗生素治療可恢復(fù)快，1個月全消散。故與炎癥鑒別一般不先用抗結(jié)核治療而先抗炎治療，可較快弄清診斷，避免抗癆藥不規(guī)則使用造成耐藥。

　　三、肺膿腫：結(jié)核者痰結(jié)核菌陽性，而肺膿腫陰性。

　　四、慢性支氣管炎：X線與痰菌檢查易于鑒別。慢支患者X線僅見紋理改變未見實質(zhì)結(jié)核灶，且結(jié)核菌陽性。

　　五、支氣管擴張：X線一般僅見紋理粗亂或卷發(fā)影。

　　治療肺結(jié)核要“當場抓獲”

　　治療結(jié)核的第一步是診斷，即臨床診斷和測試。由于病菌在組織培養(yǎng)時生得太慢，可能需要幾個星期才能出結(jié)果，因此，林鈞義教授談到，如果懷疑某位病人已染上結(jié)核，通常馬上著手治療比較好。但醫(yī)生必須在治療開始之前采集病人的痰樣，知道了特定的菌株，對選擇合適的藥物組合來消滅它是至關(guān)重要的。

　　他談到，治療結(jié)核的關(guān)鍵目標是在病菌產(chǎn)生抗藥性之前徹底殺滅它們。估計每10萬次分裂就會發(fā)生一次產(chǎn)生抗藥性的自發(fā)變異，考慮到診斷時病人體內(nèi)桿菌的巨大數(shù)量（一個巨噬細胞里的病菌就可能多達百萬），病人很容易對單一的藥物產(chǎn)生抗藥性。如果病人只服用這種藥，自然選擇就會保證，用不了多久，能抵抗此種藥物的病菌就會占據(jù)優(yōu)勢，治療以失敗告終。