患者簡(jiǎn)介:
XX，男，51歲�！ �2007-1-16 17:00 首次病程記錄
患病特征:
１.T36.5℃ P60次/分 R18次/分 BP140/80mmHg 神志清，精神不振，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱正無畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏�？诖綗o紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體不大。頸靜脈無充盈，無異常搏動(dòng)，未聞及血管雜音，胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率60次/分，心音低鈍，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。
２.EKG ：AVF、v7、v8、v9導(dǎo)聯(lián)弓背上抬，v1、v2、v3、v4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置。
�。�.中年男性，既往腦梗死病史10年。
４.四小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，伴后背部束縛感，呈持續(xù)性，含服硝酸甘油不緩解，伴大汗，無惡心嘔吐，無明顯胸痛，無意識(shí)喪失，無咳嗽咳痰。撥急診“120”入院，做心電圖：Ⅱ、Ⅲ、AVF、v7、v8、v9導(dǎo)聯(lián)弓背上抬，v1、v2、v3、v4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置。以“急性冠脈綜合征”收入院。發(fā)病以來，二便正常。
初步確診：
急性心肌梗死(下后壁)
診斷根據(jù)：
1.胸悶4小時(shí)。
2.BP140/80mmHg，心率60次/分，心音低鈍，律齊，無雜音。
3.EKG所示。
鑒別診斷：
心絞痛：陣發(fā)性胸悶、胸痛，持續(xù)不超過30min，含服硝酸甘油可緩解，心電圖示心肌缺血，不伴有心肌酶升高。本例不符。
診療計(jì)劃：1.PTCA+Stents術(shù)。
2.抗凝、抗聚、擴(kuò)冠、預(yù)防心律失常及對(duì)癥處理。
醫(yī)囑
長期醫(yī)囑
2007-1-16 17：00 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
一級(jí)護(hù)理
低鹽低脂流質(zhì)飲食
病重
留陪人
測(cè)血壓q6h
吸氧
心電監(jiān)護(hù)
腸溶阿司匹林 0.1 qn
氯吡格雷 75mg qd
洛伐他丁(抱歉沒有那個(gè)字)20mg qn
卡托普利6.25mg bid
低分子肝素鈣 4000單位 iH q12h
NS 250ml
川芎嗪80mg ivdrip qd
5% GS 250ml
10%氯化鉀 10ml
參麥注射液 20ml ivdrip qd
鹽酸替羅非班 6ml/h 持續(xù)泵入
臨時(shí)醫(yī)囑
2007-1-16 17：00 血常規(guī)+血凝
肝腎功、糖脂、心肌酶
EKG
阿司匹林 300mg po st
氯吡格雷 300mg po st
胃復(fù)安 10mg iv st
安定 10mg im
氟美松 5mg iv st
2007-1-16 17：15 PTCA+Stents術(shù)
NS 250 ml
脈安定20ml ivdrip st
PCI過程中
CAG(冠脈造影)見右冠閉塞，立即PTCA，進(jìn)入導(dǎo)絲，見右冠緩慢血流，進(jìn)入球囊擴(kuò)張，心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心動(dòng)過緩，BP90/60mmHg，心率47次/分，考慮為心肌再灌注損傷，立即阿托品1mg iv ， 心率升至100次/分，CAG 顯示右冠再次閉塞，心電監(jiān)護(hù)顯示：室顫。BP 85/50mmHg，患者出現(xiàn)抽搐，立即200J直流電復(fù)律一次，心電監(jiān)護(hù)顯示：室速，予利多卡因100mg iv st，一分鐘后未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，予胺碘酮150mg iv st，多巴胺40mg 入250ml NS ivdrip st，兩分鐘后患者轉(zhuǎn)為竇性心律，120次/分，平車安返病房。
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