1 臨床資料
患者，男，47歲。三年前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后憋悶，就診當(dāng)?shù)?a target='_blank'>醫(yī)院，心電圖示II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，診斷為急性下壁心肌梗塞進行溶栓治療，當(dāng)時血小板1000×109/L，病情穩(wěn)定出院后長期服用阿司匹林100mg/d。半月前勞累后再次出現(xiàn)胸骨后悶痛，心電圖示V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，診斷為前壁心肌梗塞。再次進行溶栓，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。
入院查體：脾大肋下可及，心電圖顯示V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，II、III、aVF呈rS型。
肌鈣蛋白I：1.08ng/ml。
冠脈造影示：右冠近段血管壁不規(guī)則。
乳酸脫氫酶：445U/L，血常規(guī)示血小板576×109/L，診斷急性前壁心肌梗塞。
粒細胞∶紅細胞=3.1∶1，粒系原始分葉核細胞比例偏高，部分細胞可見輕度類巨變，巨核細胞（2cm×1.5cm）見90個，其中顆粒型24個，成熟型10個，裸核56個，血小板大堆多見。
因多次檢查血小板數(shù)異常，于外院行染色體、白血病融合基因篩查，均無異常。
骨髓片檢查示：骨髓增生III級。
診斷為血小板增多癥并給予每日羥基脲15mg/kg、白消安8mg口服。一月后復(fù)查血小板為457×109/L。持續(xù)藥物治療，至今未再發(fā)作胸痛。
2 討 論
血小板增多癥既可繼發(fā)于各種感染、缺鐵、風(fēng)濕、腫瘤、白血病、肝素治療等，也可為原發(fā)性。此病是骨髓增生性疾病，多見40歲以上者，其特征為出血傾向及血栓形成，外周血小板持續(xù)明顯增多，但血小板壽命大多正常；一般多引起顱腦血管阻塞，造成冠狀動脈大血管阻塞的報告罕見。
此患者三年前發(fā)病后長期規(guī)律服用抗凝藥物治療。此次再發(fā)，臨床檢查、體征及心電圖均明確診斷心肌梗塞（MI）。但冠脈造影顯示冠脈并無明顯狹窄。提示血小板增多癥的高凝狀態(tài)是此患者短期內(nèi)多次出現(xiàn)冠脈血栓，并發(fā)生MI的主要原因。此病例最初幾次檢查血小板增高均未能引起足夠重視，只是給予了常規(guī)抗凝治療，而未對血小板增多進行針對性治療，導(dǎo)致患者三年內(nèi)再次發(fā)病。曾有文獻認為
100mg/d阿司匹林長期使用，可有效減少血小板增多癥患者血小板數(shù)，并降低再發(fā)心肌梗塞的可能［1］。本患者雖規(guī)律服用阿司匹林，但三年后再發(fā)MI，考慮對于此類患者小劑量阿司匹林是否存在劑量不足或抗血小板用藥種類單一的問題，可給予進一步實驗加以驗證。臨床上對于血小板增多癥繼發(fā)MI的患者，需要給以足夠的重視并對原發(fā)病進行干預(yù)以防止多次復(fù)發(fā)MI，進而降低患者再次發(fā)病或心功能不全出現(xiàn)的可能性。
【參考文獻】
[1]Rossi C,Randi ML，Zerbinati P,et al.Acute coronary disease in essential thrombocythemia and polycythemia vera［J］.J Intern Med，1998，244:49-53.
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