肝性腦病又稱為肝昏迷或門體腦病。它是指肝病進(jìn)行性發(fā)展，肝功能嚴(yán)重減退，伴有（或）廣泛門體短路時(shí)出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等。
肝性腦病是肝癌終末期的表現(xiàn)，是導(dǎo)致肝癌死亡的主要原因（約為35%）。肝性腦病常系癌組織嚴(yán)重?fù)p害肝實(shí)質(zhì)或同時(shí)合并肝硬化導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)廣泛破壞所致。上消化道出血、感染、低鉀血癥、手術(shù)打擊、抽放腹水不當(dāng)及應(yīng)用大量利尿劑和有損于肝臟的藥物是肝性腦病的常見(jiàn)誘因。目前僅能針對(duì)其誘因防治，仍缺乏有效的療法。因病情較晚，治療成功者鮮見(jiàn)。
肝性腦�。℉E）又稱肝昏迷，是由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，其臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。
1. 氨中毒學(xué)說(shuō)：肝性腦病患者常有動(dòng)脈血氨升高，其原因是肝臟對(duì)氨的清除減少，腸道產(chǎn)氨和吸收增多。單純的氨中毒并不直接引起昏迷，它產(chǎn)生中樞神經(jīng)興奮反應(yīng)，表現(xiàn)為過(guò)度的運(yùn)動(dòng)和抽搐前狀態(tài)，最后才導(dǎo)致昏迷。
2．氨基酸代謝異常和假性神經(jīng)遞質(zhì)形成。
3. γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)：γ-氨基丁酸（GABA）為腦內(nèi)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。正常時(shí)，GABA儲(chǔ)藏于突觸前神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)。只有當(dāng)它釋放，并與突觸后神經(jīng)元的GABA受體結(jié)合時(shí)，方起到抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的作用。肝病嚴(yán)重時(shí)，腸菌群產(chǎn)生大量GABA，卻不能在肝內(nèi)得到進(jìn)一步的代謝，進(jìn)入腦內(nèi)后，引起意識(shí)的改變。HE時(shí)神經(jīng)抑制的病理生理基礎(chǔ)是抑制性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)介導(dǎo)的神經(jīng)傳導(dǎo)增強(qiáng)，興奮性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)介導(dǎo)的神經(jīng)傳導(dǎo)減弱。其中，抑制性氨基酸主要為GABA，還有甘氨酸等;而興奮性氨基酸為谷氨酸、天冬氨酸等。
4. 內(nèi)源性的苯二氮卓類。
苯二氮卓（benzodiazepines;BZ）受體是超分子受體復(fù)合物的一部分，HE患者及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物肝衰竭模型，血腦中內(nèi)源性BZ樣物質(zhì)均增加，這提示內(nèi)源性BZ樣物質(zhì)同樣能與復(fù)合物結(jié)合引致HE，至少是部分加強(qiáng)抑制性GABA能神經(jīng)傳導(dǎo)。NH3能與天然的BZ受體的配體相互作用，或與內(nèi)源性BZ類似物有協(xié)同作用，直接加強(qiáng)GABA能神經(jīng)傳遞，以抑制CNS功能。
5.性阿片肽
近來(lái)發(fā)現(xiàn)HE患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體表達(dá)增加及血清內(nèi)源性阿片肽水平增加，應(yīng)用其拮抗劑可恢復(fù)神志，故認(rèn)為它在HE發(fā)病學(xué)上起促進(jìn)作用。
6.神經(jīng)遞質(zhì)/氨基酸失衡學(xué)說(shuō)
�。�1）性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 食物中芳香族氨基酸（AAA）如苯丙氨酸及酪氨酸，經(jīng)腸菌脫羧酶作用，分別生成苯乙胺及酪胺，這兩種胺由腸道吸收后，正常情況下在肝內(nèi)分解清除，嚴(yán)重肝病或門體分流時(shí)，未被肝臟代謝清除進(jìn)入體循環(huán)，并通過(guò)BBB的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)進(jìn)入腦內(nèi)，經(jīng)非特異性羥化酶作用，分別生成苯乙醇胺及對(duì)羥苯乙醇胺/章胺，兩者的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素（真遞質(zhì)）相似，但不具有真遞質(zhì)傳遞神經(jīng)沖動(dòng)的作用或作用很弱，因此稱為假遞質(zhì)，當(dāng)其被神經(jīng)細(xì)胞攝取并在神經(jīng)突觸內(nèi)蓄積至一定程度時(shí)，則排擠或取代正常的真遞質(zhì)，遂使神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，興奮沖動(dòng)不能傳至大腦皮層，大腦因此產(chǎn)生異常抑制而出現(xiàn)意識(shí)障礙。
假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)迄今未被學(xué)者們認(rèn)同，自實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腦室內(nèi)注入大量假遞質(zhì)，并不引起其意識(shí)障礙，死于肝硬化的HE患者，腦內(nèi)假遞質(zhì)含量并不增加反而降低，真遞質(zhì)含量并不減少反而增加，應(yīng)用增加真遞質(zhì)生成的藥物如左旋多巴、溴隱停，亦缺乏治療效果。故目前認(rèn)為此學(xué)說(shuō)不具有任何臨床意義。
（2）基酸失衡學(xué)說(shuō) 血漿氨基酸失衡系指血漿中支鏈氨基酸（BCAA）含量減少，芳香族氨基酸（AAA）含量增加，AAA競(jìng)爭(zhēng)BBB的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)占優(yōu)勢(shì)，大量進(jìn)入腦內(nèi)，形成假遞質(zhì)導(dǎo)致HE。
BCAA含纈氨基、亮氨基、異亮氨酸三種，它們?cè)谡Ｇ闆r下并不經(jīng)肝臟代謝，吸收后經(jīng)門靜脈直接進(jìn)入系統(tǒng)循環(huán)，并被骨骼肌、心肌、大腦等器官組織攝取代謝，以作為它們能源供應(yīng)的一部分。嚴(yán)重肝病時(shí)，血漿胰島素含量增加，促使BCAA在這些器官組織中的攝取代謝加強(qiáng)，以致血中BCAA含量減少。
AAA含苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸，嚴(yán)重肝病時(shí)其血含量增加，又由于BCAA血含量減少，AAA競(jìng)爭(zhēng)BBB轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)較BCAA占優(yōu)勢(shì)而進(jìn)入腦內(nèi)，其中苯丙氨酸、酪氨酸形成假遞質(zhì)，導(dǎo)致HE;色氨酸進(jìn)入CNS后，代謝為5-羥色胺，這是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在囊泡內(nèi)蓄積達(dá)一定程度時(shí)，可引起意識(shí)障礙。
血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)主要是以假性遞質(zhì)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，由于后者在HE發(fā)病中的作用已受到非議，由此也動(dòng)搖了氨基酸失衡學(xué)說(shuō)在HE發(fā)病機(jī)制中的地位。
7.其它機(jī)制：生化檢查和MRI檢查發(fā)現(xiàn)肝硬化患者蒼白球有錳沉積，MRI T1加權(quán)影像中蒼白球的高密度信號(hào)與錐體外系的癥狀有關(guān)，但與HE的分級(jí)和神經(jīng)心理測(cè)試的分?jǐn)?shù)無(wú)關(guān)。腦內(nèi)β-內(nèi)啡肽水平的升高，血漿中阿片類物質(zhì)的升高均與HE的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。
肝性腦病的發(fā)病機(jī)制目前尚不明了，可能與下列一些因素有關(guān)：
�。ㄒ唬┌敝卸緦W(xué)說(shuō)
正常情況下，氨的生成和清除保持著動(dòng)態(tài)平衡，從而使血氨水平維持正常。肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，血氨水平可升高。血氨水平升高可以是氨生成增多或（和）氨清除不足（鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙）所致。
�。ǘ┘傩陨窠�(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)
兒茶酚胺如去甲腎上腺素和多巴胺是神經(jīng)系統(tǒng)中正常的神經(jīng)遞質(zhì)，通常血液中的兒茶酚胺不能通過(guò)血腦屏障，故腦內(nèi)兒茶酚胺必須依靠神經(jīng)組織自身合成。蛋白質(zhì)飲食中帶有苯環(huán)的氨基酸如苯丙氨酸和酪氨酸，它們?cè)谀c道中經(jīng)細(xì)菌的脫坡作用可形成苯乙胺和酪胺，此類生物胺被腸道吸收后由門靜脈人肝。
（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)
正常情況下，血漿中各種氨基酸的含量保持較適當(dāng)?shù)谋壤AA（芳香族氨基酸）大量進(jìn)入細(xì)胞，使假性神經(jīng)遞質(zhì)生成增多，并抑制正常神經(jīng)遞質(zhì)的合成，最終導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生。血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的補(bǔ)充和發(fā)展。
臨床上又將肝性腦病分為以下四期：前驅(qū)期、昏迷前期 、昏睡期 、昏迷期。
肝性腦病應(yīng)早期診斷、及時(shí)處理。 治療是綜合性的， 首先要祛除誘因、采取營(yíng)養(yǎng)支持治療、改善肝細(xì)胞功能、給予維生素和能量合劑、減少或拮抗氨及其他有害物質(zhì)、改善腦細(xì)胞功能，如有腦水腫時(shí)應(yīng)予以脫水治療、飲食上應(yīng)以碳水化合物為主，禁蛋白質(zhì)、保持水電解質(zhì)和酸堿平衡。此外肝性腦病患者有低氧血癥應(yīng)予以吸氧等。
搶救肝昏迷患者必須做到以下，及早發(fā)現(xiàn)肝昏迷征兆、及早控制病情發(fā)展、及時(shí)去除誘因、及早治療、實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，做好上述五點(diǎn)才能有效地預(yù)防和治療肝昏迷，為搶救患者生命贏得時(shí)間，提高生存率。
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