急性肝衰竭的原因是什么
在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學(xué)制劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝衰竭［2］。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病（表3）。具體原因來說主要包括以下幾個(gè)方面：
一、缺氧性肝損傷如持續(xù)一定時(shí)間的心力衰竭、休克所致的肝瘀血、缺氧。
二、毒物中毒如毒蕈中毒、臭米面中毒、四氯化碳中毒等。
三、各型病毒性肝炎如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。也可由兩種或兩種肝臟以上的肝炎病毒混合或重疊感染引起。
四、其他如急性威爾遜氏病等。慢性肝衰竭：多發(fā)生于慢性重癥肝炎、各型肝硬化等疾病過程中。
急性肝衰竭的癥狀是什么
根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類（表4）：急性肝衰竭（acute liver failure， ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure， SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure， ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure， CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償［3-7］。
急性肝衰竭的治療方法
治療
ALF的臨床過程為進(jìn)行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒藥外，其余情況均無急性肝衰竭的特效療法。治療目標(biāo)是維持生命機(jī)能，期望肝功能恢復(fù)或有條件時(shí)進(jìn)行肝移植。
1.一般措施 密切觀察患者精神狀態(tài)、血壓、尿量。常規(guī)給予H2受體拮抗劑，以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。給予皮質(zhì)類同醇、肝素、胰島素、胰高血糖素?zé)o明顯效果。
2.肝性腦病和腦水腫 肝性腦病常驟起，偶可發(fā)生于黃疸之前。常有激動(dòng)、妄想、運(yùn)動(dòng)過度，迅速轉(zhuǎn)為昏迷。有報(bào)道稱，苯二氮受體拮抗劑氟馬西尼（fIumazenil）至少能暫時(shí)減輕昏迷程度。
�、羝诟涡阅X病患者75%～80%發(fā)生腦水腫，是ALF的主要死因。提示顱內(nèi)壓增高的臨床征兆有：①收縮期高血壓（持續(xù)性或陣發(fā)性）;②心動(dòng)過緩;③肌張力增高，角弓反張，去腦樣姿勢(shì);④瞳孔異常（對(duì)光反射遲鈍或消失）;⑤脯干型呼吸，呼吸暫停。顱內(nèi)壓可在臨床征兆出現(xiàn)前迅速增高，引起腦死亡，應(yīng)緊急急性肝衰竭的治療。
過去常規(guī)從胃管注入乳果糖。但未證實(shí)對(duì)ALF有肯定療效。新霉素可能加速腎功能衰竭的發(fā)展。甘露醇可提高ALF并發(fā)Ⅳ期肝性腦病患者的存活率，有顱內(nèi)壓增高的臨床征兆或顱內(nèi)壓超過2.7 kPa（20 mmHg）者，可用甘露醇0.5～1.0 g/kg（20%溶液）靜脈輸注，20分鐘內(nèi)注完;如有足夠的利尿效應(yīng)，血清滲透壓仍低于320 mOsm，可在需要時(shí)重復(fù)急性肝衰竭給藥。據(jù)報(bào)道，N乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）對(duì)所有原因引致的ALF都有效。能通過增加腦血流和提高組織氧消耗而減輕腦水腫。
3.急性肝衰竭的感染問題 早期預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素?zé)o效，而且會(huì)引致有多種抵抗力的細(xì)菌感染。
部分（30%以上）并發(fā)感染者無典型臨床征兆（如發(fā)熱、白細(xì)胞增多），應(yīng)提高警覺。早期發(fā)現(xiàn)感染并給予積極治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。
4.凝血功能障礙
ALF患者幾乎都有凝血功能障礙。由于應(yīng)用H2受體拮抗劑和硫糖鋁，急性肝衰竭最常見的上消化道出血已顯著減少。預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿并不能改善預(yù)后，只有在明顯出血、準(zhǔn)備外科手術(shù)或侵入性檢查時(shí)才用新鮮冰凍血漿或其他特殊困子濃縮物。血小板少于50000/mm3者，可能需要輸血小板。
5.腎功能衰竭約50%的ALF患者發(fā)生少尿性腎功能衰竭。撲熱息痛誘發(fā)的腎功能衰竭可無肝功能衰竭，預(yù)后良好。非撲熱息痛ALF發(fā)生腎功能衰竭者通常伴有肝性腦病、真菌感染等，預(yù)后不良。常用低劑量多巴胺維持腎的灌注，但其療效未得到對(duì)照研究的證實(shí)。血肌酐》400μmol/L、液體過量、酸中毒、高鉀血癥和少尿性腎功能衰竭合用甘露醇者，要選用腎替代療法。持續(xù)性血液過濾（動(dòng)脈-靜脈或靜脈-靜脈）優(yōu)于間歇性血液過濾。由于衰竭的肝臟合成尿素減少，血漿尿素監(jiān)測(cè)不是ALF腎功能的良好觀察指標(biāo)。
6.心血管異常ALF心血管異常的臨床表現(xiàn)以低血壓為特征。急性肝衰竭的處理措施是在肺動(dòng)脈楔壓和心排血量監(jiān)測(cè)下補(bǔ)液，如補(bǔ)液改善不明顯，要用血管加壓藥。腎上腺素和去甲腎上腺素最常用;血管緊張素Ⅱ用于較難治病例。盡管血管加壓藥有維持平均動(dòng)脈壓的療效，但減少組織氧消耗，使其麻用受到明顯限制（可同時(shí)應(yīng)用微循環(huán)擴(kuò)張藥前列環(huán)素等）。
7.代謝紊亂 ALF患者通常有低血糖，中樞呼吸性堿中毒常見，低磷血癥、低鎂血癥等也不少見。撲熱息痛過量代謝性酸中毒與腎功能無關(guān)，是預(yù)測(cè)預(yù)后的重要指標(biāo)。
8.肝移植（OLT）是目前治療AFL最有效的方法。OLT患者選擇非常重要，O’Grady等根據(jù)病因提出的ALF患者行OLT的適應(yīng)證可供參考。OLT的絕對(duì)禁忌證為不能控制的顱內(nèi)高壓、難治性低血壓、膿毒血癥和成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。
9.急性肝衰竭的輔助肝移植（auxiliary liver transplantation）
即在患者自身肝旁植入部分肝移植物（輔助異位肝移植），或切除部分自身肝后在原位植入減少體積的肝移植物（輔助原位肝移植）。移植技術(shù)困難，急性肝衰竭術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。
10.生物人工肝（bioartificial liver， BAL）
理論上，啟用人工肝支持系統(tǒng)（liver support system）幫助患者度過病情危急階段是最好的治療方法。非生物人工肝支持系統(tǒng)療效不理想。BAL已試用于臨床，療效顯著。
11.肝細(xì)胞移植
肝細(xì)胞移植治療ALT是可行和有效的。需進(jìn)一步研究如何保證肝細(xì)胞的高度生存力和代謝活力，并了解最適合的細(xì)胞來源（人、動(dòng)物或胎肝細(xì)胞）和植入途徑（腹腔內(nèi)、牌內(nèi)或經(jīng)頸靜脈的門靜脈內(nèi)植入）。
急性肝衰竭的預(yù)防方法
�。�1）對(duì)于存在慢性肝炎病毒感染的患者，應(yīng)做到每年定期檢查肝功能和乙肝病毒復(fù)制狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)肝功能異常，在專科醫(yī)生指導(dǎo)下及時(shí)采取有效治療措施。，慢性肝炎患者一旦出現(xiàn)黃疸就要及時(shí)住院，警惕肝衰竭;
�。�2）已經(jīng)口服抗病毒藥物治療的患者，不可擅自停用藥物，一旦停藥會(huì)造成病毒大量復(fù)制，引起的免疫反應(yīng)會(huì)出現(xiàn)急性肝衰竭。要定期復(fù)查肝功能、乙肝病毒定量等，了解是否出現(xiàn)病毒變異，一旦出現(xiàn)及時(shí)調(diào)整治療方案。停藥的標(biāo)準(zhǔn)要按照指南精神執(zhí)行;
�。�3）對(duì)于酗酒者，戒酒斯必須的，還要堅(jiān)持戒酒;
�。�4）藥物使用應(yīng)慎重，常見的藥物性肝衰竭中中藥不可忽視，摒除“中藥無害”的想法。
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