膽結(jié)石（指膽囊和膽管結(jié)石）的診斷一般不難，但在某種特殊情況時，由于臨床醫(yī)生對這些情況不熟悉或認識不足，常給診斷造成困難，甚至發(fā)生誤診或漏診。有鑒于此，根據(jù)筆者的臨床實踐，談談在診斷本病時應注意的問題。
正確判斷某些特殊檢查結(jié)果
1、關(guān)于膽囊膽管聯(lián)合造影通常認為，本檢查對膽結(jié)石發(fā)現(xiàn)率較高，但有的患者雖確有膽結(jié)石，而檢查結(jié)果卻是膽囊膽管不顯影或結(jié)石陰性。這是因為：（1）有嚴重肝功能障礙或高度阻塞性黃疸時，肝臟不能排泄造影劑到膽囊膽管;（2）患者過度肥胖時，造影劑如用量不足，則膽囊膽管顯影較淡，結(jié)石不易看清;（3）在患幽門梗阻、嘔吐、腹瀉等消化道疾病時，如用口服造影劑，則造影劑不能被很好吸收，顯影常不佳;（4）妊娠后期或哺乳期，造影劑易進入乳腺內(nèi)，膽囊膽管內(nèi)的造影劑可減少;（5）膽囊膽管因某種生理或病理原因，排空太快或充盈太慢，當攝像時造影劑已排空或尚未進入膽囊膽管;（6）奧狄括約肌松弛，致膽管內(nèi)壓力降低，膽汁及造影劑直接自膽管流入腸道，而不進入膽囊，膽管內(nèi)造影劑所存無幾;（7）長期素食者，膽汁蓄積在膽囊內(nèi)不排出，新膽汁及造影劑不能進入膽囊;（ 8）患慢性膽囊炎時，因膽囊壁增厚可影響顯影的清晰度�！ ¤b于以上情況，如膽囊膽管不顯影或結(jié)石陰性時，倘未能排除系上述原因所致，不要輕易放棄膽結(jié)石診斷的可能。
2、關(guān)于B超檢查此項檢查對膽結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率雖可高達90%以上，但并非100%，換言之，即少數(shù)病例仍有漏診或假陰性。原因是：（1 ）結(jié)石較小或泥沙樣結(jié)石，光團及聲影不明顯;（2）由于結(jié)石對膽囊壁的刺激可引起炎癥，致使膽囊壁的回聲亦較強，如當聲束的投射角度恰處于炎癥較重的膽囊壁之后時，結(jié)石回聲與膽囊壁回聲發(fā)生重疊，可被誤認為是膽囊壁而漏診;（3）膽囊隱蔽或位置異常，不易探到;（4）膽囊萎縮或結(jié)石充滿膽囊，膽囊內(nèi)膽汁與結(jié)石的明顯差別消失，致膽囊輪廓模糊不清，結(jié)石不易辨認;（5）肥胖者的膽囊常顯示不清;（6）儀器靈敏度過高，特別是遠場增益太大時，膽囊附近組織的回聲增強后，容易干擾結(jié)石回聲;（7）操作者經(jīng)驗不足。故如B超檢查結(jié)石陰性，應充分考慮是否為上述某種原因所致，只有在排除這些原因之后，才能對結(jié)石作出否定的診斷。
3、關(guān)于CT掃描檢查本檢查法膽結(jié)石發(fā)現(xiàn)率不如膽囊膽管聯(lián)合造影和B超檢查高，因膽囊膽管是中空器官，內(nèi)含空氣，可影響其檢查效果。故不能根據(jù)CT掃描結(jié)果陰性，便否定結(jié)石的存在。
可見，上述3種特殊檢查（也是目前對膽結(jié)石最主要的檢查方法），均有某些局限性，不能過分依賴。對其局限性要有充分認識，方可避免或減少漏診和誤診。
警惕臨床表現(xiàn)不典型的病例
本病有些病例臨床表現(xiàn)不典型，這是容易造成漏診或誤診的另一原因。這些病例主要有以下幾種表現(xiàn)形式。
1、無癥狀和體征此種類型（又稱靜止型）的患者，主要是在健康體檢時，作常規(guī)B超檢查才被發(fā)現(xiàn)，平時無任何癥狀和體征，此種患者極易漏診。
2、發(fā)作誘因通常情況下，膽絞痛發(fā)作常因吃油膩食物誘發(fā)，但我們發(fā)現(xiàn)有些病例并無誘因而突然發(fā)病，這種情況常易誤診為膽道蛔蟲癥。
3、無右上腹疼痛癥狀膽石癥右上腹絞痛是首發(fā)或主要癥狀，但有的患者發(fā)病時右上腹無疼痛，一開始即出現(xiàn)黃疸和高熱。這種情況主要發(fā)生在老年人，可能與老年人的疼痛感覺閾生理性減退有關(guān)。
4、黃疸呈進行性加重膽結(jié)石發(fā)作時引起的黃疸，一般規(guī)律是時輕時重，呈波動性。但有些本病患者的黃疸呈進行性加重，無緩解和波動現(xiàn)象，很易誤診是膽管系統(tǒng)腫瘤，這主要是結(jié)石阻塞了膽管并且嵌頓較緊所致。
5、既往無膽絞痛反復發(fā)作史診斷本病時，既往有膽絞痛反復發(fā)作史是重要診斷依據(jù)之一。但有的病例第一次膽絞痛發(fā)作即是本病，易 誤診為其他急腹癥。因為反復發(fā)作總有第一次。
對上述表現(xiàn)不典型的病例，醫(yī)生和患者及其家屬必須充分認識，并提高警惕，臨診時如能想到本病也可能有這些不典型表現(xiàn)，醫(yī)患配合并進一步深入檢查，就可大大減少誤診或漏診的發(fā)生。
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