重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種由于神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙所致的自身免疫性疾病。目前，首選的治療方法是胸腺切除、前縱隔脂肪組織清除術(shù)。重癥肌無力病人在接受胸腺切除術(shù)后，尤其在圍手術(shù)期，容易并發(fā)肌無力危象。肌無力危象主要表現(xiàn)為急性呼吸功能衰竭，若搶救不及時，可因呼吸肌無力而窒息或呼吸功能不全死亡，其病死率可達(dá)15%一50%。本文詳細(xì)介紹術(shù)后的護(hù)理：
1.保持呼吸道通暢肌無力危象的特征為進(jìn)行性呼吸困難。
因此危象一旦發(fā)生，處理的關(guān)鍵是保證呼吸道的通暢。未做氣管切開術(shù)的病人，及時行氣管內(nèi)插管，行呼吸機(jī)輔助通氣，保持病人有效的通氣量。本組病例中全部使用呼吸機(jī)輔助呼吸，可見機(jī)械通氣對搶救肌元力危象成功的至關(guān)重要。因氣管切開能減少呼吸道的解剖死腔，保證病人的有效通氣量，并有利于隨時清除上呼吸道內(nèi)的分泌物，預(yù)防肺部感染的發(fā)生，如估計(jì)病人需要較長時間的機(jī)械通氣，應(yīng)及早行氣管切開術(shù)。
2. 控制肺部感染肺部感染是誘發(fā)肌無力危象的常見原因，當(dāng)危象發(fā)生后又加重了肺部感染，形成了一個惡性循環(huán)。
肺部感染是肌無力危象死亡的一個主要原因。宜選擇有效的廣譜抗生素預(yù)防肺部感染，可用青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類和氯霉素，忌用氨基糖甙類、多黏菌素、四環(huán)素族抗生素，因這類藥物能減少神經(jīng).肌肉接頭部乙酰膽堿的含量，加重病人的肌無力癥狀。此外，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，機(jī)械通氣期間注意濕化氣道，及時吸出痰液，呼吸機(jī)管道每周更換2次，并從呼吸機(jī)螺紋管內(nèi)腔取標(biāo)本作細(xì)菌學(xué)檢查，以指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。
3 .鑒別危象類別是搶救成功的關(guān)鍵肌無力危象與膽堿能危象的治療原則不同，鑒別危象類型對搶救成功與否至關(guān)重要。
但膽堿能危象也表現(xiàn)為呼吸肌無力，因此臨床上有時肌無力危象與膽堿能危象的鑒別十分困難。對鑒別有困難的病人，在人工輔助呼吸保證下采用干涸療法，即停用抗膽堿酯酶藥物72 h，直至人體內(nèi)的藥物排盡及對藥物的敏感性恢復(fù)時再用，從小劑量開始給藥，取得了較好的效果。
4 .加強(qiáng)營養(yǎng)，維持水與電解質(zhì)平衡病人往往因吞咽功能障礙而有營養(yǎng)不良及程度不等的脫水、低鈉、低鉀或代謝性酸中毒，對維持其神經(jīng)肌肉興奮的傳遞有影響。
營養(yǎng)不良可使呼吸肌功能減退，病人的呼吸肌力、最大自主通氣量及肺活量可分別下降至正常人數(shù)值的37% 、41% 及63% 。可給予腸內(nèi)營養(yǎng)或完全腸道外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)，以保證足夠的營養(yǎng)素?cái)z入。長期TPN已證實(shí)可導(dǎo)致腸廢用，腸黏膜萎縮，腸通透性升高，細(xì)菌異位，長期使用可影響肝臟功能;而腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，減少內(nèi)毒索釋放與細(xì)菌移位，刺激消化液，有利于恢復(fù)胃腸道功能，因此應(yīng)盡可能經(jīng)腸道供給營養(yǎng)物質(zhì)。
5.藥物應(yīng)用的觀察在肌無力危象時，抗膽堿酯酶藥物的效果常呈進(jìn)行性減退，加大藥量后，易出現(xiàn)從一種危象到另一種危象，護(hù)士應(yīng)有所警惕。
應(yīng)用大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素不能緩解危象，而會使危象加重。此外，大量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可產(chǎn)生高血壓、高血糖、水鈉潴留、皮膚痤瘡等副作用，尤其容易繼發(fā)感染性疾病。護(hù)士應(yīng)注意觀察副作用的發(fā)生情況，及時通知醫(yī)生處理。
6 .心理護(hù)理重癥肌無力病人術(shù)后發(fā)生肌無力危象的臨床特點(diǎn)為進(jìn)行性呼吸肌無力，不能維持正常的換氣功能，病人需呼吸機(jī)輔助呼吸，且大多數(shù)病人需行氣管切開術(shù)。
因此，肌無力危象病人常有受他人支配的感覺。因病人不能與他人進(jìn)行交流，又常常感到絕望、焦慮、無助。護(hù)士應(yīng)對病人進(jìn)行耐心、細(xì)致地解釋安慰工作，講明只要積極配合治療，是可以恢復(fù)的。護(hù)士做每項(xiàng)操作前，應(yīng)向病人解釋操作的目的、用途，以取得病人配合。因行呼吸機(jī)輔助呼吸，病人無法說話，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備了護(hù)患交流卡片，卡片上寫明了各種常見的不適及需要，如胸悶、有痰、口渴、疼痛等，病人可以指點(diǎn)卡片上的內(nèi)容，以便護(hù)患之間進(jìn)行交流。當(dāng)病人的病情稍有好轉(zhuǎn)時，應(yīng)告知病人，幫助病人建立信心。此外，由于重癥肌無力治療所需費(fèi)用較多，病人及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，病人常有負(fù)罪感，護(hù)士需動員病人的社會支持系統(tǒng)，對病人提供大量的情感及物質(zhì)支持。
