運動神經(jīng)元�。╩otor neuron disease ，MND）是病因不明，選擇性地損害脊髓前角、橋、延腦神經(jīng)運動核和錐體束為主的一組慢性進行性變性疾病，致殘率極高，發(fā)病率約（1～6） / 10萬。該病起病隱匿，進展緩慢，誤診率可達40% 。本文就國內(nèi)外MND 的治療進展綜述如下。
1、抗興奮毒性治療
興奮氨基酸毒性學說認為，肌萎縮側索硬化（amyotrophiclateral sclerosis ，ALS）患者高親和谷氨酸轉運障礙。由于轉運障礙導致細胞外谷氨酸不能清除，使毒性增高，造成細胞損害。谷氨酸抑制劑“力如太”可以阻斷谷氨酸能神經(jīng)傳遞，通過突觸前抑制谷氨酸釋放和突觸后干擾興奮性氨基酸的效能，同時可以封閉電壓依賴性鈉通道及和第二信使相關的鳥嘌呤核苷酸環(huán)化酶而起作用。這是第一個成功延長ALS 生命的抗興奮毒性藥物，也是目前惟一通過美國食品與藥品管理局（FDA） 認定對ALS 確實有效的藥物，目前國內(nèi)已有使用。α2氨基232羥基252甲基242異惡唑丙酸鹽受體抑制劑正在美國兩大醫(yī)學中心進行臨床觀察，這種口服制劑臨床研究已得到良好評價。其他谷氨酸抑制劑，如右甲嗎喃、拉莫三嗪已進行過試驗治療，療效不佳 。
2、清除自由基
自由基學說基于在家族性ALS 患者中分離出編碼Cu/Zn 超氧化物岐化酶1 基因。因而，部分學者正在積極研究，同時推薦使用大劑量維生素， 即每天加維生素E 800 ～1 000 mg ，維生素C 500 mg ，維生素A 1 000 U 和復合維生素B 1 片。乙酰半胱氨酸是一種自由基清除劑，是細胞內(nèi)主要的抗氧離子系統(tǒng)谷胱甘酞的直接和間接的前體，治療1 年后脊髓首發(fā)癥狀MND 病死率下降。
3、免疫治療
盡管自身免疫的證據(jù)逐年增多，但免疫治療效果尚不肯定。與ALS 酷似多灶性運動神經(jīng)病對大劑量環(huán)磷酰胺和靜脈注射免疫球蛋白治療反映良好。但大劑量環(huán)磷酰胺治療并未改變ALS 的病程，意味著在阻止ALS 進展中抑制T 細胞非依賴性B 細胞反應并無益處。病理性抗體存在于軸突和神經(jīng)元細胞體內(nèi)，他可啟動疾病的免疫反應，但繼發(fā)性損害和攻擊的抗體無關。因此，只有在ALS 早期治療才有效。
4 、經(jīng)保護性治療
神經(jīng)營養(yǎng)因子治療是一種保護性治療。睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子可促進組織培養(yǎng)中的大鼠和人運動神經(jīng)元的存活，延緩進展性MND 模型鼠運動神經(jīng)元變性的進展。但人類ALS 治療試驗結果令人失望。國外正在嘗試采取鞘內(nèi)注射和導入睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子基因，以提高中樞神經(jīng)中運動神經(jīng)元作用位點內(nèi)睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子的生物利用度和濃度。胰島素樣生長因子體外可促進運動神經(jīng)元末梢發(fā)育，增加大鼠肌肉終板大小。已通過臨床試驗證實可減緩ALS 患者運動功能的衰退。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子可以促進軸突切斷后運動神經(jīng)元存活，能挽救發(fā)育中的運動神經(jīng)元的死亡。大型的經(jīng)皮下給藥臨床治療試驗未得出肯定有效的結論，目前正嘗試椎管內(nèi)給藥。另一種由法國研制的類神經(jīng)營養(yǎng)因子SR57746A 已通過大型的Ⅱ期臨床治療試驗，結果證實其可減緩ALS 患者呼吸功能衰退，正在進行Ⅲ期臨床試驗�，F(xiàn)已知在一個功能系統(tǒng)中可能有幾個不同的營養(yǎng)因子獨立起作用，且缺一不可，提示臨床應用中如使用2 種或2 種以上的神經(jīng)營養(yǎng)因子將會有顯著的療效，目前已證明這是可能的，睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子聯(lián)合應用治療ALS 鼠模型能在1 個月內(nèi)阻止疾病的發(fā)展，而無論睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子還是腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子單獨使用都只能減慢而不能阻止疾病進展 。
5、溴隱亭治療ALS
最近Tak ahashi 以正電子發(fā)射掃描方法研究發(fā)現(xiàn)，ALS患者紋狀體對62氟多巴的吸收率和病程呈明顯負相關（ P 《0. 01） ，認為ALS 存在著多巴胺功能的缺陷，與帕金森病及Alzheimer 病有相同的病因及發(fā)病機制，并且認為ALS 有良、惡性之分。中樞D2 型多巴胺受體激動劑溴隱亭已廣泛用于帕金森病的治療中，有較肯定的改善癥狀作用。有人用溴隱亭治療12 例ALS 患者，結果部分患者有良好的近期改善癥狀的作用，顯效2 例（2/ 12） ，有效4 例（4/ 12） ，其中1 例生活自理能力提高2 個等級達2 年余，治療6 個月后停藥，病情亦未在短期內(nèi)加重，1 例有吞咽困難、轉頸無力，經(jīng)治療后吞咽情況明顯改善，轉頸亦較治療前自如。觀察中發(fā)現(xiàn)有效病例的療效出現(xiàn)時間一般均在治療開始20 d 以后，主要表現(xiàn)增強的肌張力降低，肌力改善，繼續(xù)治療4～5 個月后可試停藥觀察，有些患者并不因停藥而立即加重。觀察中還發(fā)現(xiàn)，對治療有效的均為發(fā)病年齡較輕且肌張力增高較明顯者�？梢姂娩咫[亭治療ALS ，部分患者近期有一定療效，只要增量緩慢一般不會有較嚴重副作用，在對ALS 這類目前尚不能有效阻滯其病情發(fā)展的情況下，不妨可試用。
6、抗抑郁治療
大多數(shù)患者可表現(xiàn)絕望、憤怒、易激惹。后期絕大多數(shù)不僅對配偶、朋友，而且對醫(yī)生也產(chǎn)生對立情緒。要及時使用抗抑郁藥及抗焦慮藥。常用阿米替林25～150 mg/ d ，帕羅西叮20 mg/ d ，氟西叮20 mg/ d ，其副作用更小。
7、并發(fā)癥的治療
治療方法主要包括以下幾種： ①構音障礙。在臨終前絕大多數(shù)患者有構音障礙。在國外臨終關懷機構入院時只有25 %的患者有正常說話能力，早期由語言康復醫(yī)生指導非常重要。處理措施包括鼓勵患者減慢講話速度，局部使用冰塊或巴氯芬因能幫助患者減輕舌肌痙攣，對修復軟腭及抬高軟腭也有幫助。②流涎。正常人每天有200～300 ml 唾液產(chǎn)生并吞咽入胃。喪失自主吞咽功能后，頭部在直立位時就可造成流涎。幫助措施包括頸部支持，頭位校正，口腔感染的治療�？鼓憠A能制劑阿托品或東莨菪堿局部皮膚涂擦有效，阿米替林可幫助患者改善睡眠、心境和流涎。③吞咽困難。50 %～70 %ALS 患者因咽下困難，可導致窒息、脫水、體重下降、流涎和吸入性肺炎。應鼓勵患者吃自己覺得輕松舒適的食品，避免刺激性食物造成的咳嗽和憋氣。巴氯芬因減輕痙攣可幫助解決吞咽困難，有時劑量可達80～90 mg。必要時可下鼻飼胃管，避免經(jīng)口嗆咳引起的呼吸道感染。④痙攣及疼痛。大約45 %～64 %的患者因肌肉痙攣、關節(jié)僵硬、便秘、腹強直及皮膚壓迫出現(xiàn)疼痛。處理：首先擺正姿勢，使患者處于放松的體位，藥物可用肌松劑巴氯芬5 mg ，3 次/ d ，鹽酸乙哌立松50 mg/ d ，非激素類抗炎藥及阿片制劑（病情晚期） 。⑤便秘。由于會陰肌肉無力，不恰當?shù)娘嬍臣笆褂每鼓憠A能藥和阿片制劑而易致便秘。處理包括增加食物纖維含量及水分攝入。⑥通氣衰竭及最后階段。絕大多數(shù)ALS 患者死于呼吸衰竭，通常合并不同程度的吸入性肺炎。為減輕患者痛苦可使用嗎啡類藥物。⑦鼓勵患者進行肢體功能訓練。
8、病程及預后
ALS 平均病程約3 年，進展快的甚至起病后1 年內(nèi)即可死亡，進展慢者病程有時可達10 年以上，成人型一般發(fā)展較慢，病程常達10 年以上。原發(fā)性側索硬化癥臨床罕見，一般發(fā)展較為緩慢。死亡原因主要是呼吸衰竭。
影響ALS 預后因素：美國Rudnicki 等對85 例ALS 患者研究發(fā)現(xiàn)，心臟病或吸煙者預后差，而高血壓對預后無影響。文獻報道，發(fā)病年齡與預后有關，發(fā)病越晚（年齡大）預后越差，年輕人發(fā)病預后相對較好；下肢受累為首發(fā)癥狀，逐漸累及上肢和球部者存活時間較長；球部為首發(fā)癥狀，伴有上運動神經(jīng)元受累的表現(xiàn)較球部和肢體上、下運動神經(jīng)元同時受累預后好。
