本文脊柱放線菌感染并發(fā)脊髓壓迫癥的機(jī)制、診斷和治療。
放線菌病是放線菌引起的以膿腫和肉芽腫形成為特征的慢性化膿性感染。正常情況下，放線菌屬人體正常菌群，不會(huì)致病;但在創(chuàng)傷或組織壞死的情況下，由于機(jī)體免疫力下降，可導(dǎo)致機(jī)體的內(nèi)源性感染。放線菌病可發(fā)生于任何年齡，但以10~40歲最常見; 男女之比為3∶1。好發(fā)部位以顏面部、胸部和腹部居多，脊柱和中樞神經(jīng)系統(tǒng)較少受累。脊柱放線菌感染的臨床表現(xiàn)不具有特征性。感染早期，神經(jīng)癥狀輕微，僅表現(xiàn)頸、背部疼痛。晚期，硬膜外膿腫或肉芽組織形成，壓迫脊髓或神經(jīng)根導(dǎo)致脊髓壓迫癥狀。脊柱和中樞神經(jīng)系統(tǒng)放線菌感染有兩種途徑：直接蔓延和血行播散。多數(shù)學(xué)者傾向于毗鄰部位（腹部、盆腔、胸部）感染灶的直接蔓延，其途徑為： （1）直接經(jīng)結(jié)締組織間隙蔓延; （2）經(jīng)顱底孔道向顱內(nèi)蔓延; （3） 經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)蔓延。少數(shù)學(xué)者認(rèn)為脊柱和中樞神經(jīng)系統(tǒng)放線菌感染為血行播散所致。部分脊柱放線菌感染有明確的原發(fā)感染灶，然而部分原發(fā)感染灶極其隱匿。本組3例脊柱放線菌感染患者， 既往病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查均未發(fā)現(xiàn)明確原發(fā)感染病灶，推測可能為血源性播散所致。由于脊柱硬脊膜的屏障作用，放線菌播散不易累及鞘膜內(nèi)結(jié)構(gòu)， 故極少引起鞘內(nèi)積膿，而通常表現(xiàn)為硬膜外膿腫和肉芽腫，以膿腫形成更為常見，肉芽腫則極為少見。迄今為止，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道脊柱放線菌感染中，僅3 例肉芽腫形成。
脊柱放線菌感染缺乏特征性影像學(xué)表現(xiàn)，MRI表現(xiàn)為多個(gè)節(jié)段椎體連續(xù)受累，椎體溶骨性骨質(zhì)破壞， 硬膜外積膿或硬膜外軟組織腫塊，附件常受累，椎體塌陷較少見，椎間盤完整。上述表現(xiàn)有助于同與奴卡菌病、結(jié)核、非特異性骨髓炎和其他霉菌感染及惡性轉(zhuǎn)移性腫瘤相鑒別，但仍難以作出放線菌感染的明確診斷。
由于脊柱放線菌感染臨床和影像學(xué)缺乏特征性， 因而確診非常困難。抽吸和穿刺活檢標(biāo)本經(jīng)組織學(xué)和微生物學(xué)檢測，符合以下標(biāo)準(zhǔn)可以明確診斷， （1） 膿液中含有特征性的硫磺顆粒; （2）膿液中細(xì)菌菌絲革蘭染色陽性， （3）細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)分離出放線菌。但其微生物學(xué)診斷極其困難，大約50%的病例，放線菌在厭氧的培養(yǎng)基環(huán)境下生長緩慢，其他厭氧菌和需氧菌高度繁殖，其數(shù)目遠(yuǎn)超過放線菌，以致于難以分離出放線菌。
放線菌體外藥敏試驗(yàn)對(duì)許多抗生素敏感，如青霉素G、氯霉素、紅霉素、氨基糖甙類、頭孢菌素類、四環(huán)素類。因而，臨床上針對(duì)脊柱放線菌感染的治療仍是以抗生素治療為基礎(chǔ)，即首選靜脈注射大劑量青霉素 G，通常靜脈滴注6~8周后，改口服抗生素持續(xù)4~6 個(gè)月。然而，對(duì)于伴有硬膜外積膿產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀的患者，僅用抗生素治療往往難以控制病變進(jìn)展。最近，文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療和外科椎管內(nèi)引流減壓治療脊柱放線菌感染取得了良好的效果。本組3例患者均出現(xiàn)明顯的脊髓壓迫癥狀，因而采用椎管內(nèi)引流減壓、病灶清除術(shù)，術(shù)后予以大劑量青霉素G靜脈滴注6~8周，然后口服抗生素持續(xù)4~6個(gè)月后，患者感染得到明顯控制，癥狀明顯緩解。由于椎管內(nèi)減壓、病灶清除術(shù)明顯減輕了硬膜外肉芽腫及硬膜外積膿對(duì)脊髓的壓迫，有效緩解了脊髓壓迫的癥狀，解除了脊髓持續(xù)性缺血損害的危險(xiǎn)，同時(shí)消除了持續(xù)存在的感染灶，有利于控制感染的蔓延。因而， 對(duì)有脊髓壓迫癥狀的放線菌病患者，應(yīng)及時(shí)行椎管內(nèi)減壓、病灶清除術(shù)，并長期大劑量應(yīng)用抗生素治療。
- 上一篇：1/3以上脊髓壓迫癥由腫瘤引起
- 下一篇：感覺障礙的分型
