銀屑病是一種常見的慢性紅斑鱗屑性皮膚病。根據(jù)臨床表現(xiàn)的奧氏征陽性（即銀白色鱗屑--血膜--血露），其尋常型銀屑病的診斷不難；治療的藥物和方法也很多；但至今沒有一種藥物能根治本病，甚至有些急功近利的藥物反而引 起嚴(yán)重的后果。因此，銀屑病的治療成為皮膚科界的一大難題。作者在近二十年中通過銀屑病的基礎(chǔ)實驗和臨床觀察對銀屑病的認(rèn)識有了本質(zhì)上的飛躍，并由此產(chǎn)生了尋常型銀屑病治療的新思路，現(xiàn)提交給各位同道，以利不斷完善銀屑病的治療方法。
一、單純生物醫(yī)學(xué)模式觀點的治療思路存在的問題。
多年來皮膚科學(xué)者們根據(jù)銀屑病皮損表皮細(xì)胞增生過度，角化不全的典型病理改變，曾經(jīng)采用白血寧、爭光霉素、乙雙嗎淋等抑制細(xì)胞增生，取得立竿見影的治療效果；但大部分患者停藥后很快復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的副作用可發(fā)生再生障礙性貧血，甚至誘發(fā)白血病。此類病例在血液科屢見不鮮，確實得不償失。由于銀屑病患者存在免疫功能失調(diào)，因此采用口服或肌注高濃度皮質(zhì)類固醇激素治療銀屑病，患者接受大劑量的皮質(zhì)類固醇激素治療后皮損也很快好轉(zhuǎn)；但可出現(xiàn)皮質(zhì)類固醇激素的很多副作用，如誘發(fā)糖尿病、高血壓等，甚至發(fā)生胃出血；在減藥過程中或停藥后皮損很容易反復(fù)，部分患者可發(fā)展成紅皮病型或膿皰型銀屑病。這樣的病例時有報道，真是后悔莫及。
部分點滴型銀屑病可能由于扁桃體炎或上呼吸道感染誘發(fā)，因而往往使用抗菌素治療能獲得一定的效果，副作用也較小；但長期使用和濫用抗菌素可引起菌叢失調(diào)或其它不良后果。
根據(jù)中醫(yī)理論對銀屑病分為“血熱”、“血燥”和“血瘀”，并研制成中成藥，如復(fù)方青黛丸，克銀九，消銀散，烏龍丸等，均有一定效果，但在臨床應(yīng)用時常常不加區(qū)別，而是根據(jù)藥房有何種藥物就統(tǒng)用某種中成藥，因而效果也不甚滿意。部分患者服用上述中成藥后胃部不適，近年來某醫(yī)院胸科專家遇到數(shù)例銀屑病患者服用“烏龍丸”后發(fā)生乳糜胸的情況。因此，中成藥治療銀屑病也必須遵循中醫(yī)辨證施治的原則。
由于銀屑病被認(rèn)為是“頑癬”，采用“以毒攻毒”的治則，在一些中藥丸和散劑中含有重金屬鉛、汞或砷等，服用后銀屑病皮損確實有明顯的效果；但停藥后不久就反復(fù)，長期服用后出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用。我們曾報道一例患者5年中間斷服用含坤的中藥“滅癬丸”，共計萬余九，共服砷化物10余克。逐漸引起慢性砷中毒，發(fā)生皮膚鱗癌，最后鱗癌轉(zhuǎn)移內(nèi)臟，無法挽救而死亡，實謂可惜之極。
迄今為止治療銀屑病的方法多達(dá)數(shù)百種，而且還在不斷增加，其效果如何，難以下結(jié)論。近年來銀屑病的患病率不斷增高，例如江蘇省泰州市1984年調(diào)查銀屑病患病率為0.141%，1996年調(diào)查為0.244%。由尋常型銀屑病轉(zhuǎn)為異常型銀屑病的病例明顯增多，例如昆明醫(yī)學(xué)院張某分析了1994年一1998年住院治療的28例特殊類型銀屑病患者，其中24例原患尋常型銀屑病，因治療不當(dāng)而造成紅皮病型或膿瘡型銀屑病。因此，從總體看，既往的治療干預(yù)并不成功。究其原因，我認(rèn)為是對銀屑病的心身疾病屬性認(rèn)識不足，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式觀點分析和對待銀屑病患者的力度不夠；而是單純生物醫(yī)學(xué)模式，機械地針對某一環(huán)節(jié)用藥，顧此失彼；特別是在市場經(jīng)濟的影響下，廣告效應(yīng)，正面知識反面利用，如利用“偏方”、“特效”的幌子，在中藥粉末中混入白血寧、地塞米松等，雖可獲得急功近利的效果，但引起銀屑病治療上的更大困難。因此，要搞好銀屑病的防治工作，必須充分認(rèn)識銀屑病的心身疾病屬性，必須努力實施現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，才能真正提高治療效果和改善銀屑病患者的生活質(zhì)量。
二、充分認(rèn)識銀屑病的心身疾病屬性，實施現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式。
心身疾病是指心理--社會因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸和預(yù)防等全過程中起主導(dǎo)作用的一類軀體疾病。近年來的研究表明銀屑病的發(fā)生、發(fā)展與患者的個性、情感、緊張、煩惱、憂慮等心理因素及社會環(huán)境有密切關(guān)系，是銀屑病發(fā)病和加重的重要因素。心理因素如何誘發(fā)和加重銀屑病的機理已有較多研究。研究結(jié)果表明，緊張生活事件可影響神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)，通過這些中介系統(tǒng)在銀屑病發(fā)病和加重方面起作用，因此銀屑病屬于心身性皮膚病范疇。
銀屑病的發(fā)病因素是非常復(fù)雜的，并非每個病例都由精神因素直接引起，有些病例的發(fā)病與感染，尤其是上呼吸道感染、扁桃體炎有密切關(guān)系，似乎這些病例與精神心理因素?zé)o關(guān)，但如果仔細(xì)而耐心詢問病史，�？砂l(fā)現(xiàn)患者在上呼吸道感染或扁桃體炎之前有一段時間工作緊張或精神壓力大，此時期機體對寒冷等的適應(yīng)能力下降，對細(xì)菌和病毒的抵抗力也下降，很容易感冒和扁桃體炎，但患者往往能回憶的誘發(fā)因素是著涼和感冒，而忽視了心理因素。近年來我們在銀屑病屬于心身疾病的機理方面也進行了探索，特別是采用規(guī)范化負(fù)荷條件下進行銀屑病患者和正常人對照組的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的檢測分析，發(fā)現(xiàn)銀屑病患者組交感神經(jīng)的興奮性和副交感神經(jīng)的張力均低于正常人對照組；采用放射免疫法檢測銀屑病患者的血管緊張素Ⅱ水平低于正常人；經(jīng)過心理治療，特別是生物反饋放松訓(xùn)練治療后，副交感神經(jīng)的張力和交感神經(jīng)興奮性都有明顯改善，血管緊張素Ⅱ的水平也有提高。此外，我們應(yīng)用放射免疫法進行銀屑病患者組和正常人對照組血清中神經(jīng)免疫蛋白和對淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化的試驗，結(jié)果表明銀屑病患者組比正常人對照組有較高的神經(jīng)免疫蛋白，抑制正常小鼠的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化。我們采用冰凍切片的免疫級化方法檢測在銀屑病皮損和非皮損處神經(jīng)生長因子及神經(jīng)生長因子受體的實驗，發(fā)現(xiàn)銀屑病皮損處神經(jīng)生長因子及受體均為高表達(dá)。我們還采用免疫組化方法檢測銀屑病患者皮損處、非皮損處以及正常人皮膚的的熱休克蛋白表達(dá)實驗，結(jié)果為銀屑病皮損處缺乏發(fā)揮應(yīng)激作用的熱休克蛋白27和70，免疫組化染色無表達(dá)或極弱的表達(dá)；無皮損處有基本正常或較弱的熱休克蛋白27和70的表達(dá)。上述這一系列實驗表明銀屑病患者從全身到皮損局部均存在心身疾病發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。
充分認(rèn)識銀屑病的心身疾病屬性，其目的是在制定銀屑病的防治方案時要克服單純生物醫(yī)學(xué)模式，特別是不能根據(jù)某項實驗的初步結(jié)果而設(shè)計治療方案，不僅不全面，還可能發(fā)生錯誤。必須考慮到銀屑病病因的復(fù)雜性、病情輕重的差異性、和病程演變的特殊性，以及患者的心理因素和社會氛圍等等，從社會、心理、生物多方位來制定防治方案。
三、根據(jù)病程演變的六種類型，因人而異，制定治療目標(biāo)。
銀屑病的病程演變過程有其特殊性，每次發(fā)病經(jīng)過進行期、靜止期、消退期；各期的持續(xù)時間不確定，皮損消退后緩解期長短也不確定。為了解銀屑病患者治療后的復(fù)發(fā)情況，彭永年教授等對730例尋常型銀屑病患者進行長達(dá)20年的隨訪，并對其中初發(fā)病例113例20年的病程演變進行分型，發(fā)現(xiàn)有6種不同的類型。第1種類型是初次發(fā)病后皮疹在1年之內(nèi)完全消退，至隨訪時20年尚未復(fù)發(fā)有24例，占21.2%， 第2種類型是反復(fù)發(fā)作數(shù)年后皮疹方完全消退，至隨訪時未復(fù)發(fā)有14例，占12.4％；第3種類型是間隔多年（最長者20年）發(fā)作1次，每次復(fù)發(fā)后經(jīng)數(shù)月皮疹完全消退或有少量友疹者19例（16.8％）；第4類型是初次發(fā)病皮疹廣泛或局限，以后每年均有皮疹發(fā)生，但皮疹量少，且局限于身體某幾個部位，此型19例（18.8%）；第5類型是病程中經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時皮疹分布范圍廣泛，但皮疹密度稀疏，此型26例23.%）；第6類型是病程中每年發(fā)作，發(fā)作時皮疹分布范圍廣，數(shù)量多，此型11例（9.7%）。
這項調(diào)查結(jié)果是非常有意義的，其中1、2、3型說明并不是一患銀屑病后就總是反復(fù)不愈，連綿不斷；起碼有1／2的患者在患病后可長期不反復(fù)，1型者甚至可能終身不復(fù)發(fā)；真正復(fù)發(fā)頻繁且病情很重的VI型患者僅占9.7％，這部分患者多數(shù)是“亂投醫(yī)，濫用藥”而致使機體自身調(diào)節(jié)能力降低和免疫功能紊亂，病情演變失去原有的規(guī)律。1999年我們又進行前瞻性觀察15年以上的65例病例，采用中西醫(yī)結(jié)合的簡單安全的藥物治療和心理治療后的病情演變；結(jié)果為 1型病例的比例明顯增加（ 20例／65例）， 6型病例明顯減少（ 2例／65例）；說明正確的治療干預(yù)可以改變六種病情演變的比例，提高1型、2型、3型的病例數(shù)，使更多的銀屑病患者能獲得長期緩解。
根據(jù)這兩次病情演變的調(diào)查，結(jié)果提示我們對于初發(fā)病人，一定要告訴患者，樹立信心，去除盲目性；并幫助分析本次發(fā)病的各種誘發(fā)因素，注意預(yù)防，爭取這次治愈后數(shù)十年不復(fù)發(fā)的第1類型；對于第6和第5型的患者，治療的目標(biāo)是使間隙期不斷延長，爭取成為較長期不反復(fù)的2型或3型；而對于經(jīng)常反復(fù)，皮損面積又廣泛的6型患者，雖然病例數(shù)少，但在社會上的影響不小，往往給人留下“銀屑病是不治之癥”的錯誤印象。因此，更要耐心地、認(rèn)真地幫助分析他們的病情反復(fù)加重的原因，并加以糾正；在心理治療的基礎(chǔ)上進行綜合治療，慢慢調(diào)理是可以爭取減輕病情，延長緩解期，提高生活質(zhì)量；而不能要求在短期內(nèi)達(dá)到徹底治愈。
此外，在臨床治療尋常型銀屑病患者時，我們必須因人而異，具體分析不同病情的患者，制定不同的治療方案和目標(biāo)。如進行期的患者，首先是穩(wěn)住情緒，控制皮損發(fā)展，使其進入靜止期和消退期；已經(jīng)是消退期的患者，則要求患者順其自然，鞏固療效，預(yù)防誘發(fā)因素；對于靜止期的患者，則根據(jù)皮損面積和部位，皮損面積小于5％，甚至10％（國外）的患者可以不用內(nèi)服藥，而選擇使用合適的外用藥，較頑固的斑塊形皮損可以采用外用藥封包，如果皮損面積超過10％，可根據(jù)病人以往的治療情況重新選擇治療方法。若是初發(fā)患者或長期緩解突然再發(fā)的病例，即使皮損廣泛，也不應(yīng)內(nèi)用皮質(zhì)類固醇激素和抗癌藥，否則會影響以后。
針對不同病情的患者，制定不同的治療目標(biāo)，可以使患者正確對待疾病，正確對待藥物的作用，不斷增強治愈的信心和鞏固治療的效果。但對于所有的尋常型銀屑病患者，我們應(yīng)有共同的治療原則；首先是必須重視心理治療，包括科普教育、心理疏導(dǎo)、生物反饋治療等；皮損少而局限者僅需適當(dāng)?shù)耐庥盟幬�；尋常型銀屑病患者原則上不內(nèi)服皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑，中藥中不能含有鉛、汞、砷等重金屬。
四、中醫(yī)辨證施治和生物反饋治療能改善整體狀態(tài)，提高藥物療效。
生物反饋治療（biofeedback therapy）是在行為療法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種治療技術(shù)。生物反饋也稱生物回授，意指來自生物體的信息反饋（回授）于人腦，使其機能不斷地被調(diào)整為新的平衡狀態(tài)，因此生物反饋實際是人們意識調(diào)節(jié)身體機能而進行有意識學(xué)習(xí)的一種技術(shù)方法，是通過操作條件作用的內(nèi)臟學(xué)習(xí)過程；其原理是讓人知道他本人的生理反應(yīng)，然后用意識來控制。生物反饋治療創(chuàng)始于20世紀(jì)60年代，一些發(fā)達(dá)國家，如美國、加拿大等的一些大醫(yī)院已把生物反饋列為一種常規(guī)療法。
生物反饋訓(xùn)練的確切作用機制不十分清楚。目前研究歸納為三大類系統(tǒng)的效應(yīng)：從屬于骨骼肌肉的生物反饋；從屬于自主神經(jīng)系統(tǒng)的生物反饋；從屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)的生物反饋。三種系統(tǒng)都涉及心理應(yīng)激過程，實驗表明生物反饋訓(xùn)練可以改善被試者對應(yīng)激的不適宜反應(yīng)，從而有利于心身健康。我們利用創(chuàng)建的規(guī)范化負(fù)荷條件下心率變異性分析法測定機體自主神經(jīng)功能的方法來研究生物反饋的治療機理，證實患者在生物反饋訓(xùn)練時副交感神經(jīng)的張力有明顯的提高，治愈后自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能全面好轉(zhuǎn)。這說明生物反饋訓(xùn)練能改善自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，促使疾病痊愈。近兩年我們檢測銀屑病患者的血管緊張素Ⅱ水平低于正常人，經(jīng)生物反饋治療盾血管緊張素Ⅱ水平有所恢復(fù)。此外，我們觀察到患者在進行生物反饋放松訓(xùn)練時，在很放松的過程中唾液分泌增加，這現(xiàn)象說明生物反饋可以促進唾液腺的分泌活動；厭食的患者通過生物反饋訓(xùn)練可以提高食欲，失眠的患者通過生物反饋訓(xùn)練可以改善睡眠，甲亢的患者經(jīng)過生物反饋放松訓(xùn)練后臨床癥狀明顯改善，這一切臨床表現(xiàn)說明生物反饋放松訓(xùn)練的治療機理可以從中樞神經(jīng)--自主神經(jīng)--內(nèi)分泌系統(tǒng)--免疫系統(tǒng)相關(guān)學(xué)說來理解。
從1990年開始我們對一些既往藥物治療無效，希望不用藥或少用藥的銀屑病患者，探討生物反饋治療效果。1993年我們報告了第一批31例銀屑病患者完全不用藥物，經(jīng)過2個月生物反饋治療的情況；31例中皮損完全消退的有5例，皮損消退80％以上的有9例，皮損消退50％以上的有12例，皮損消退不足50％的僅5例；若按皮損消退50％以上為有效率，有效率為84％我們對這批患者進行了生物反饋治療前后腦電圖、血流變和微循環(huán)的檢測，痊愈的5例復(fù)查血流變和微循環(huán)均有明顯的好轉(zhuǎn)，3例腦電圖有輕度異�；謴�(fù)正常，2例仍為邊緣狀態(tài)。這批患者中有些長期失眠、大便無規(guī)律，在生物反饋治療中均有改善。有一位患者將生物反饋放松訓(xùn)練比喻為“綠色治療”。當(dāng)然，生物反饋并不排斥藥物治療，在證實單純生物反饋治療效果的基礎(chǔ)上，我們因人而異采用綜合療法，在生物反饋治療同時結(jié)合內(nèi)服安全的中西藥物，例如復(fù)方氨肽素、復(fù)方丹參片、維生素C或葡萄糖酸鈣、維生素A和谷維素、益康寧等，以及中成藥和中草藥；也可外用一些含皮質(zhì)類固醇激素的搽劑、霜劑和軟膏或不含激素的鈣泊三醇軟膏和蒽林軟膏等；這樣聯(lián)合治療可以減少藥物用量，并能提高藥物療效。
生物反饋治療是一種通過主觀意識的放松訓(xùn)練，因此對有些自我控制能力差的患者進行生物反饋訓(xùn)練有一定的難度。為此，我們將研究采用規(guī)范的腹式呼吸運動來提高機體自主神經(jīng)功能系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力，從而也能達(dá)到治療心身性疾病。
五、健康教育是銀屑病防治的首要任務(wù)。
健康教育的核心是教育銀屑病患者樹立治愈的信心養(yǎng)成良好的行為和生活方式，增強自我保護意識，降低和消除影響治愈的危險因素。主要內(nèi)容分兩大方面，即認(rèn)知教育和行為教育，主要方式為個別指導(dǎo)和集體交流。
從我們多年來與銀屑病患者接觸，深感銀屑病患者的內(nèi)心痛苦比他（她）們身體上的皮損痛苦要大得多，有些患者為此產(chǎn)生輕生的念頭；他（她）們特別需要醫(yī)生們能給一些時間傾聽他（她）們訴說患病后的種種苦惱，例如就業(yè)應(yīng)聘、戀愛結(jié)婚、懷孕生育等；他（她）們特別希望醫(yī)生能有靈丹妙藥一下子就治愈他（她）們的病。這表明患者存在嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)和對本病缺乏全面的了解，從而容易有病亂投醫(yī)，狠病濫用藥，結(jié)果使病情加重和復(fù)雜，更難治愈。自從我們在臨床工作中實施現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式觀點；從生物、心理、社會多方位對銀屑病的發(fā)病規(guī)律有了較深刻認(rèn)識后，我們體會到教育患者正確對待銀屑病，減少盲目性，解除他們的顧慮，增強自信心是非常重要。我們多次組織小型的醫(yī)患者座談會，均取得良好的效果。
1996年我們召開‘首屆皮膚病學(xué)專家和銀屑病患者座談會’取得滿意的效果，1997年在中國科學(xué)技術(shù)發(fā)展基金會和藥學(xué)發(fā)展基金會的領(lǐng)導(dǎo)和支持下，我們組建了以王光超教授、李世蔭、邵長庚、彭永年教授和我為核心成員的銀屑病專項基金會，并有患者和患者家屬參加，其宗旨是教育和保護銀屑病患者的切身利益。“銀屑病基金會”成立后的第一年我們集體編著“銀屑病患者必讀”的科普讀物作為健康教育的主要教材；此教材深受患者和讀者的好評，我們曾經(jīng)調(diào)查100位銀屑病患者閱讀此書后較前的認(rèn)知水平有明顯的提高，自我保護意識明顯增強，我們經(jīng)治的患者閱讀“必讀”書后。心情放松，病情有所減輕，藥物治療作用明顯提高。“銀屑病患者必讀”一書已兩次印刷共14000本現(xiàn)所剩無幾，準(zhǔn)備再版。
根據(jù)1984年的全國流行病學(xué)調(diào)查，我國總體患病率為 0． 12 3％，近年來有增無減，估計全國可能有 300萬人患有不同程度的銀屑病，而且大部分為青壯年，是主要生產(chǎn)力。實際上銀屑病患者單純軀體上發(fā)生一些皮疹，并不影響他們的軀體健康，然而患病后沉重的精神負(fù)擔(dān)嚴(yán)重影響了他們的工作效率和生活質(zhì)量。因此，搞好健康教育，使數(shù)百萬銀屑病患者能擺脫精神枷鎖，以平靜的態(tài)度對待銀屑��；調(diào)動自身能力，根據(jù)具體情況選擇合適的治療方案，使尋常型銀屑病患者能長期緩解，或皮損局限于很少的部位；若能達(dá)到這樣程度，患者們完全可以高效率高質(zhì)量地工作和生活。
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