四、膽紅素腦病

　　膽紅素腦病為未結(jié)合膽紅素將腦細(xì)胞黃染而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的中毒性病變。在對一例因重癥黃疸而死亡的新生兒進行尸解時發(fā)現(xiàn)其腦基底核被黃染，因此又稱為核黃疸。

　　膽紅素腦病患兒的整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，但不同部位病變輕重不一。最明顯處是腦基底核，呈鮮亮黃色或深黃色；其他部位如海馬鉤、視丘、視丘下核、蒼白球、殼核、頂核、尾狀核、腦室核、小腦小葉和脊髓前角等均呈淡黃色；小腦、延腦、大腦半球的白質(zhì)和灰質(zhì)也可受影響，但更輕淡些。

　　病變部位的選擇性可能與神經(jīng)細(xì)胞的酶系統(tǒng)成熟度有關(guān)。未結(jié)合膽紅素對腦細(xì)胞有毒性作用。以對生理上最活躍的神經(jīng)細(xì)胞影響最大，因這種細(xì)胞的能量代謝較大。基底核神經(jīng)細(xì)胞新生兒期在生理及生化代謝方面最活躍，耗氧量及能量需要均最大，故基底核最易受損。游離膽紅素抑制腦組織對氧的利用，影響細(xì)胞的氧化作用。膽紅素進人腦細(xì)胞后可能使腦細(xì)胞的線粒體氧化的偶聯(lián)作用脫節(jié)（解偶聯(lián)作用），因此腦細(xì)胞的能量產(chǎn)生受到抑制，使腦細(xì)胞損害。鏡下病理變化以神經(jīng)元細(xì)胞線粒體的腫脹及蒼白最明顯。

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　　1。血腦屏障　新生兒膽紅素腦病與血腦屏障成熟度的關(guān)系近年來引起人們的注意。完整的血腦屏障具有柵欄作用，可限制某些物質(zhì)（如膽紅素等）進人中樞神經(jīng)系統(tǒng)，所以對腦組織有保護作用，但當(dāng)血腦屏障作用受某些因素如缺氧、感染、低血糖及酸中毒等的影響，其通透性有所改變，屏障作用就受到破壞。即所謂“血-腦屏障開放”。當(dāng)血腦屏障暫時性開放時，不僅游離膽紅素可進入腦組織，而且與白蛋白聯(lián)結(jié)的未結(jié)合膽紅素也可進入，累及較廣泛的部位。某些藥物可影響血腦屏障，尤當(dāng)新生兒期血腦屏障不夠成熟，胎齡不足的早產(chǎn)兒更是如此。生后頭幾天新生兒血腦屏障的通透性較大，膽紅素易于透過，因此可認(rèn)為新生兒血腦屏障尚未成熟而易于發(fā)生核黃疸。

　　2。膽紅素 新生兒當(dāng)無其他并發(fā)癥時，其總膽紅素濃度低時很少會發(fā)生膽紅素腦病。當(dāng)總膽紅紊＞342。0μmol/L（20mg/d1）時就有可能導(dǎo)致部分新生兒發(fā)生膽紅素腦病。早產(chǎn)兒的總膽紅素濃度為256。5μmol/L（15mg/d1）或更低時就可能發(fā)生核黃疸。

　　未結(jié)合膽紅素系脂溶性，它與富有腦磷脂的神經(jīng)細(xì)胞有親和力。當(dāng)未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)成為復(fù)合物后。因分子量大不能通過血腦屏障。但不與白蛋白聯(lián)結(jié)的未結(jié)合膽紅素，即游離膽紅素可通過，進入中樞神經(jīng)細(xì)胞引起膽紅素腦病。凡能使血清游離膽紅素濃度增高的因素均可導(dǎo)致膽紅素腦病。

　　3。其他因素 某些高危因素可能直接或間接地促成核黃疸。如早產(chǎn)兒腦底神經(jīng)核需氧多，代謝率高，當(dāng)膽紅素通過血腦屏障后就易受影響。早產(chǎn)兒血清白蛋白含量偏低，致使膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)點減少；又如窒息缺氧、感染性腦膜炎、酸中毒及低蛋白血癥等可減少膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)量；藥物、饑餓及低血糖等可奪取聯(lián)結(jié)點而降低血腦屏障的保護作用。

　　（二）預(yù)后

　　膽紅素腦病的臨床癥狀與體征，一般在足月兒常在生后2～5d出現(xiàn)。早產(chǎn)兒可稍晚，常在生后7d出現(xiàn)。早期癥狀較輕，病情繼續(xù)發(fā)展可成重癥，則有高聲尖叫、呼吸困難、心動過緩、驚厥或角弓反張等。存活者后期常出現(xiàn)某些神經(jīng)系損害癥狀，如表現(xiàn)為持久性錐體外系神經(jīng)異常，眼球運動障礙、聽覺障礙、手足徐動癥及智能落后等。重癥者常導(dǎo)致死亡。

　　凡高未結(jié)合膽紅素血癥患兒未作任何處理可發(fā)展成核黃疸的典型病例。目前臨床工作者對核黃疸發(fā)生與發(fā)展已有所警惕，均能對患兒進行密切監(jiān)測，及時采取防治措施，故典型病例已少見。早產(chǎn)兒或低出生體重兒發(fā)生核黃疸時常缺乏典型的痙攣癥狀。凡未予治療或病情發(fā)展及癥狀出現(xiàn)緩慢的患兒，日后仍可出現(xiàn)后遺癥，但某些后遺癥狀經(jīng)2～3月以后似可逐漸恢復(fù)，其預(yù)后尚難肯定。經(jīng)長期觀察發(fā)現(xiàn)在第1年可有角弓反張、肌張力增加及不規(guī)則抽搐或驚厥等，但漸趨向恢復(fù)；第2年角弓反張可繼續(xù)減輕，部分患兒仍有不規(guī)則、不自主的抽搐，肌張力增加或減低；第3年上述所有神經(jīng)癥狀仍可存在，包括不自主手足徐動、語言發(fā)育困難、高頻率聽覺障礙，眼球上轉(zhuǎn)困難或斜視。錐體束癥狀、肌張力減低和共濟失調(diào)等均可逐漸好轉(zhuǎn)。部分患兒僅有輕度或中度的神經(jīng)肌肉功能不協(xié)調(diào)、耳聾或輕微腦功能障礙，可單獨或同時存在，直到患兒上學(xué)時才消失，智力障礙和運動障礙可能同時出現(xiàn)。

（責(zé)任編輯：廖露）