產(chǎn)褥熱的定義

　　產(chǎn)褥熱，即為產(chǎn)褥感染（puerperal infection）是指產(chǎn)褥期內(nèi)生殖道受病原體侵襲而引起局部或全身的感染。產(chǎn)褥疾病是指分娩結(jié)束24小時(shí)以后的10日內(nèi)，每日用口表測4次體溫，每次間隔4小時(shí)，其中有2次體溫達(dá)到或超過38℃。產(chǎn)褥病率多由產(chǎn)褥熱所引起，亦可由泌尿系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染及乳腺炎等引起的。

　　產(chǎn)褥熱是常見的產(chǎn)褥期并發(fā)癥，其發(fā)病率為6%左右，尤其近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，產(chǎn)褥熱的發(fā)病率也有所上升。至今產(chǎn)褥熱對(duì)于產(chǎn)婦仍構(gòu)成嚴(yán)重威脅。產(chǎn)褥熱、產(chǎn)后出血、妊娠合并心臟病及嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病仍是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因。

　　產(chǎn)褥熱的病因

　　女性生殖道對(duì)細(xì)菌的侵入有一定的防御功能，其對(duì)入侵病原體的反應(yīng)與病原體的種類、數(shù)量、毒力及機(jī)體的免疫力有關(guān)。

　　女性陰道有自凈作用，羊水中含有抗菌物質(zhì)，妊娠和正常分娩通常不會(huì)給產(chǎn)婦增加感染機(jī)會(huì)。只有在機(jī)體免疫力、細(xì)菌毒力和細(xì)菌數(shù)量三者之間的平衡失調(diào)，則會(huì)增加產(chǎn)褥熱的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致感染發(fā)生。產(chǎn)褥熱可能和孕期衛(wèi)生不良、胎膜早破、嚴(yán)重貧血、產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)后出血等因素有關(guān)。

　　產(chǎn)褥熱的感染途徑

　　1、內(nèi)源性感染

　　寄生于產(chǎn)婦陰道內(nèi)的細(xì)菌，在一定的條件下，細(xì)菌繁殖能力增加或機(jī)體抵抗力下降，使原本不治病的細(xì)菌轉(zhuǎn)化為致病菌引起感染。

　　2、外源性感染

　　外界的病原菌進(jìn)入產(chǎn)道所引起的感染，其細(xì)菌可以通過醫(yī)務(wù)人員、消毒不嚴(yán)或被污染的醫(yī)療器械及產(chǎn)婦臨產(chǎn)前性生活等途徑侵入機(jī)體。

　　導(dǎo)致產(chǎn)褥熱的病原體

　　正常女性陰道寄生大量細(xì)菌，包括需氧菌、厭氧菌、真菌和衣原體、支原體。細(xì)菌可分為致病菌和非致病菌。有些非致病菌在一定條件下可以致病稱為條件致病菌。即使是致病菌也需要達(dá)到一定輸倆個(gè)或機(jī)體免疫力下降時(shí)，才會(huì)致病。

　　1、需氧菌

　?。?）鏈球菌：β-溶血性鏈球菌可分18族B族鏈球菌（GBS）產(chǎn)生外毒素與溶組織酶，使其致病力、毒力播散能力較強(qiáng)，與產(chǎn)褥熱關(guān)系密切，可引起嚴(yán)重感染其臨床特點(diǎn)為發(fā)熱早（平均在產(chǎn)后11小時(shí)），體溫超過38℃，有寒戰(zhàn)心率快、腹脹、子宮復(fù)舊不良子宮旁或附件區(qū)觸痛，甚至伴發(fā)菌血癥。需氧性鏈球菌是外源性感染的主要致病菌。

　　（2）桿菌：大腸桿菌與其相關(guān)的革蘭氏陰性桿菌變形桿菌，是外源性感染的主要菌種，也是菌血癥和感染性休克最常見的病原菌。大腸桿菌寄生在陰道、會(huì)陰、尿道口周圍可于產(chǎn)褥期迅速增殖而發(fā)病。大腸桿菌在不同的環(huán)境對(duì)抗生素的敏感性有很大差異，需行藥物敏感試驗(yàn)。

　?。?）葡萄球菌：主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌二者的致病有顯著不同。金黃色葡萄菌多為外源性感染，很容易引起嚴(yán)重的傷口感染表皮葡萄球菌存在于陰道菌叢內(nèi)，引起的感染較輕。葡萄球菌因能產(chǎn)生青霉素酶而對(duì)青霉素出現(xiàn)耐藥性。

　　2、厭氧菌

　?。?）球菌：以消化鏈球菌和消化球菌多見于正常陰道中。當(dāng)產(chǎn)道損傷時(shí)殘留組織壞死，局部氧化還原電勢低該菌迅速繁殖，與大腸桿菌混合感染，放出異常惡臭氣味。

　?。?）桿菌屬：為一組絕對(duì)厭氧的革蘭氏陰性桿菌包括脆弱類桿菌、產(chǎn)色素類桿菌等。此類細(xì)菌有加速血液凝固的特點(diǎn)可引起感染鄰近部位的血栓性靜脈炎。

　?。?）梭狀芽孢桿菌：主要是產(chǎn)氣莢膜桿菌引起的感染，輕者為子宮內(nèi)膜炎、腹膜炎、敗血癥，睜著可引起溶血、黃疸、血紅蛋白尿、急性腎衰竭、循環(huán)衰竭、氣性壞疽為死亡。

　　3、支原體和衣原體

　　支原體和衣原體均可在女性生殖道內(nèi)寄生，可引起生殖道的感染。有致病作用的支原體是人型支原體和溶脲支原體。衣原體主要為沙眼衣原體，其感染多無明顯癥狀。

　　產(chǎn)褥熱有什么癥狀

　　1、急性外陰、陰道、宮頸炎

　　分娩時(shí)由于會(huì)陰部損傷或手術(shù)產(chǎn)而招致感染表現(xiàn)為局部灼熱、疼痛、下墜膿性分泌物刺激激尿道口出現(xiàn)尿痛、尿頻。傷口處感染縫線陷入腫脹組織內(nèi)，針孔流膿。陰道與宮頸感染表現(xiàn)為粘膜充血潰瘍、膿性分泌物增多。宮頸裂傷引起的癥狀多不明顯，若深度達(dá)穹窿部及闊韌帶帝都，又未及時(shí)縫合，則病原體可直接上行或淋巴組織播散引起盆腔結(jié)締組織炎。

　　2、子宮感染

　　產(chǎn)后子宮感染包括急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎。細(xì)菌經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴(kuò)散到蛻膜后稱子宮內(nèi)膜炎。感染侵及子宮肌層，稱子宮肌炎子宮內(nèi)膜炎伴有子宮肌炎。重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱頭痛、心率快、白細(xì)胞增多下腹部壓痛輕重不一，惡露也不一定多，容易被誤診。

　　3、急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎

　　病原體沿子宮旁淋巴或血行達(dá)宮旁組織，出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)而形成炎性包塊同時(shí)波及輸卵管系膜、管壁。若侵及整個(gè)盆腔也可形成“冰凍骨盆”。淋病雙球菌沿生殖道粘膜上行感染，達(dá)輸卵管與盆腹腔形成膿腫后，可以高熱不退。

　　4、急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎

　　炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴(kuò)散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎繼而發(fā)展成彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，如高熱惡心、嘔吐、腹脹檢查時(shí)下腹部有明顯壓痛、反跳痛。由于產(chǎn)婦腹壁松馳腹肌緊張多不明顯。因腹膜面炎性滲出、纖維素覆蓋引起腸粘連也可在直腸子宮陷凹形成局限性膿腫，若膿腫波及腸管與膀胱可出現(xiàn)腹瀉、里急后重與排尿困難急性期治療不徹底能發(fā)展成慢性盆腔炎而導(dǎo)致不孕，影響生育二胎。

　　5、血栓性靜脈炎

　　類桿菌和厭氧性鏈球菌是常見的致病菌。在血流瘀滯或靜脈壁受損的基礎(chǔ)上，細(xì)菌分泌肝素酶分解肝素促成凝血。子宮壁胎盤附著面感染上述細(xì)菌時(shí)引起盆腔血栓性靜脈炎?？衫奂奥殉察o脈子宮靜脈、髂內(nèi)靜脈，髂總靜脈及下腔靜脈病變常為單側(cè)性，患者多于產(chǎn)后1-2周，繼子宮內(nèi)膜炎之后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)周不易與盆腔結(jié)締組織炎鑒別。下肢血栓性靜脈炎，病變多在股靜脈腘靜脈及大隱靜脈，出現(xiàn)弛張熱。下肢持續(xù)性疼痛局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫皮膚發(fā)白，習(xí)稱“股白腫”。但有的病變輕深而無明顯陽性體征彩色超聲多普勒可以探出。下肢血栓性靜脈炎多繼發(fā)于盆腔靜脈炎或周圍結(jié)締組織炎。

　　6、膿毒血癥及敗血癥

　　當(dāng)感染血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)可引起膿毒血癥，出現(xiàn)肺、腦腎膿腫或肺栓塞而致死。若細(xì)菌大量進(jìn)入血循環(huán)并繁殖形成敗血癥，可危及生命。

　　產(chǎn)褥熱怎么辦

　　產(chǎn)褥感染輕癥以保守治療為主，重癥病人如經(jīng)過保守觀察治療無效或者出血多，則需要手術(shù)治療。

　　1、一般治療

　　加強(qiáng)營養(yǎng)，給予足夠的維生素，若有嚴(yán)重貧血或患者虛弱可輸血或人血白蛋白，以增加抵抗力。產(chǎn)婦宜取半臥位，有利于惡露引流和使炎癥局限于盆腔內(nèi)。

　　2、抗生素治療

　　開始根據(jù)臨床表現(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果再作調(diào)整?？股厥褂迷瓌t：應(yīng)選用廣譜抗生素，同時(shí)能作用革蘭陽性菌的陰性菌、需氧菌和厭氧菌的抗生素。

　　一般來說，青霉素及甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用為首選，頭孢菌素類抗生素抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，腎毒性小，也屬首選之列。應(yīng)用抗生素48-72小時(shí)，體溫?zé)o持續(xù)下降，應(yīng)及時(shí)做相應(yīng)的檢查，尋找病因，并酌情更換抗生素；給藥劑量足，要保持血藥有效濃度。中毒癥狀嚴(yán)重者，同時(shí)短期給予腎上腺配置激素，提高機(jī)體應(yīng)激能力。

　　3、中醫(yī)治療

　　根據(jù)患者情況辯證選擇活血化瘀中藥治療，方用五味消毒飲合生化湯、大黃牡丹皮湯加味或清營湯等對(duì)癥治療。

　　4、引流通暢

　　會(huì)陰部感染應(yīng)及時(shí)拆除傷口風(fēng)險(xiǎn)，有利引流。每日至少坐浴2次。若經(jīng)抗生素治療48-72小時(shí)，體溫仍然不退，腹部癥狀、體征無改善，應(yīng)考慮感染擴(kuò)散或膿腫形成。

　　如有盆腔膿腫形成，在保守治療無效時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。膿腫部位低者，可經(jīng)后穹窿穿刺抽出膿液或后穹窿切開排膿；膿腫部位較高者，則應(yīng)剖腹手術(shù)。若會(huì)陰傷口或腹部傷口感染，則應(yīng)切開引流。

　　5、血栓靜脈炎的治療

　　（1）抗凝治療，局限性淺靜脈炎者一般不需要抗凝治療，廣泛或進(jìn)行性淺靜脈炎及深靜脈血栓應(yīng)給予抗凝治療。疼痛嚴(yán)重者，給予止痛劑治療。有炎癥者可給予抗生素治療，化膿性血栓性靜脈炎應(yīng)給予大量抗生素治療。

　?。?）已發(fā)生血栓性靜脈炎者，需臥床，抬高肢體30°至疼痛及水腫消失。給予局部熱敷、熱療等治療。

　　產(chǎn)褥熱治療注意事項(xiàng)

　　產(chǎn)褥熱輕者影響健康，重則危害生命，因此，必須謹(jǐn)防，孕產(chǎn)婦應(yīng)注意以幾方面：

　　產(chǎn)前：糾正貧血，補(bǔ)充營養(yǎng)，盡可能祛除身上存在的感染灶;妊娠最后兩個(gè)月停止一切陰道治療，尤其是陰道沖洗;孕期避免性交，尤其是最后兩個(gè)月內(nèi)更應(yīng)禁忌，也不能盆裕。

　　產(chǎn)時(shí)：臨產(chǎn)以后，應(yīng)抓緊時(shí)間休息，盡量進(jìn)食和飲水;若飲食攝入不足，必須接受靜脈補(bǔ)充。

　　產(chǎn)后：產(chǎn)后汗多，下身又有惡露不斷流出，因此必須注意清潔衛(wèi)生。除洗澡和揩身外，必須每天用溫開水洗滌外陰1-2次，尤其在大便后。衛(wèi)生巾勤換。產(chǎn)褥期間，特別在惡露尚未干凈時(shí)，絕對(duì)不能性交，因此時(shí)子宮里的創(chuàng)面尚未愈合，性交會(huì)帶入細(xì)菌使子宮發(fā)炎，也會(huì)使惡露淋漓不凈。況且，會(huì)陰和陰道裂傷的疤痕猶新，過早性交必然引起疼痛，甚至裂開和感染。