鞘膜積液性不育
鞘膜積液性不育是鞘膜內(nèi)長(zhǎng)期積液，內(nèi)壓增高，而使睪丸缺血，睪丸生精功能不良，導(dǎo)致不育。同時(shí)成人巨大鞘膜積液影響正常性生活，也可導(dǎo)致不育。
按解剖部位分類
(1)睪丸鞘膜積液：為最常見的一種類型。腹膜鞘狀突在胚胎發(fā)育過程中正常的應(yīng)閉合，如果腹膜鞘狀突在出生以后未閉或睪丸部鞘膜囊內(nèi)液體超過正常量，即可形成各種類型的鞘膜積液。圍繞睪丸的鞘膜囊內(nèi)液體增多，形成圓形或梨形囊腫。睪丸和附睪被積液所包繞，多不易捫及。若睪丸下降不全或異位發(fā)生積液者，則表現(xiàn)睪丸所在位置的囊性腫物，如腹股溝區(qū)，恥骨旁區(qū)等。
(2)精索鞘膜積液：腹膜鞘狀突在睪丸上方和腹股溝內(nèi)環(huán)處閉合，精索部鞘膜未閉合積液而形成。不與腹腔及睪丸鞘膜囊相通?？砂l(fā)生于精索部或腹股溝管內(nèi)，呈圓形、橢圓形。
(3)睪丸精索鞘膜積液：腹膜鞘狀突閉合位于內(nèi)環(huán)處或內(nèi)環(huán)至精索部。呈梨形囊腫，梨柄朝向腹股溝區(qū)，可延伸至內(nèi)環(huán)。不與腹腔相通，不能壓縮，囊腫大小不隨體位改變而變化。液體多、張力大時(shí)睪丸、附睪和精索不易捫及。
(4)交通性鞘膜積液：腹膜鞘狀突完全未閉合，鞘膜囊與腹腔相通。囊內(nèi)積液可經(jīng)精索部鞘膜腔自由出入，故可壓縮，其大小隨體位改變而變化。實(shí)際上與先天性腹股溝斜疝相同，唯鞘膜管腔較疝頸腔窄小，僅容液體流經(jīng)，腸管和網(wǎng)膜等不能降入鞘膜囊內(nèi)。
按病程分類
(1)急性鞘膜積液：有明顯的病因，如陰囊外傷或陰囊內(nèi)炎癥，致使鞘膜囊迅速積液而增大，局部癥狀加重，可伴有全身癥狀。睪丸腫瘤在發(fā)展過程中，亦可突然發(fā)生鞘膜積液。急性積聚的液體量不多，一般只30-40ml，在急性病變?nèi)蠖嗄茏孕形眨灿幸徊糠植荒芪照邉t轉(zhuǎn)為慢性。
(2)慢性鞘膜積液：多無明顯誘因，有時(shí)可見于陰囊慢性損傷局部手術(shù)以后，此亦可并發(fā)于陰囊內(nèi)某些疾病，如腫瘤、結(jié)核、梅毒等，其鞘膜囊在不知不覺中增大，而無明顯癥狀。積液量很不一致，多者可超過1000ml。
鞘膜積液的癥狀依囊腫的大小、囊內(nèi)壓高低和有無急性感染而定。原發(fā)性鞘膜積液，體積小，囊內(nèi)壓力不高，無感染時(shí)一般無自覺癥狀，因而長(zhǎng)期存在而不就醫(yī)。囊內(nèi)壓力增高時(shí)可出現(xiàn)脹疼、牽拉或下墜感。液量多、體積大的鞘膜積液于立位或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)牽拉感或墜脹痛，影響行動(dòng)。急性感染性鞘膜積液局部劇痛，并可牽拉腹股溝區(qū)或下腹部疼痛，常伴有惡心、嘔吐。又因局部腫塊壓痛不能還納，可誤診為腹股溝斜疝嵌頓。
鞘膜積液的主要體征為陰囊囊性腫塊，表面多光滑，柔軟有波動(dòng)，無壓痛。陰囊皮膚多正常，有炎癥時(shí)可有陰囊水腫和壓痛。囊內(nèi)壓力大時(shí)捫其張力大、有彈性。囊壁增厚、鈣化時(shí)可捫及質(zhì)地不均，有結(jié)節(jié)感或捻發(fā)音。巨大鞘膜積液使陰莖陷入陰囊皮膚之內(nèi)，可使性交后排尿發(fā)生困難，尿液浸及陰囊皮膚而引起糜爛。除交通性鞘膜積液外，腫塊均不能還納，也不隨體位改變而變化。鞘膜積液的類型不同，腫塊的位置和形態(tài)亦有異。睪丸鞘膜積液腫塊多呈圓形，不易捫及睪丸。精索鞘膜積液呈長(zhǎng)圓形或圓形，位于睪丸上方至腹股溝內(nèi)環(huán)區(qū)，酷似兩個(gè)睪丸，牽拉睪丸可隨之活動(dòng)。交通性鞘膜積液呈梨形，梨柄朝向腹股溝，但與腹腔相通可壓縮，仰臥時(shí)可自行消失。睪丸發(fā)生萎縮后體積小，質(zhì)地軟。部分病人有情緒波動(dòng)、煩躁、失眠等神經(jīng)衰弱癥狀。
1、鞘膜積液的進(jìn)一步檢查：B超檢查可進(jìn)一步明確診斷，對(duì)疑為睪丸腫瘤引起的繼發(fā)性睪丸鞘膜積液有重要意義。鞘膜積液在熱帶地區(qū)發(fā)病率高與血絲蟲感染有關(guān)系，故平時(shí)防蚊措施是重要的。
2、鞘膜積液的基本檢查：睪丸鞘膜積液質(zhì)軟，有彈性和囊性感，觸不到睪丸和附睪，透光試驗(yàn)陽性。精索鞘膜積液位于腹股溝或睪丸上方，與睪丸有明顯分界。睪丸精索鞘膜積液時(shí)陰囊有梨形腫物，睪丸亦捫不清。交通性鞘膜積液時(shí)，臥位積液囊可縮小或消失。
鞘膜積液的治療方法有保守療法、穿刺療法、手術(shù)療法。應(yīng)根據(jù)病人年齡、積液量多少、癥狀輕重、有無并發(fā)癥及病因分類選擇最適當(dāng)?shù)姆椒ǎ?/p>
1．保守療法 2周歲以內(nèi)的鞘膜積液常能自行吸收，除嚴(yán)重感染或伴有其它病變者不需治療。原發(fā)性鞘膜積液病程短，積液量少，囊內(nèi)張力低，無明顯癥狀，無睪丸萎縮及男性不育者也不需治療。外傷性積液或急性炎癥性積液，以治療原發(fā)病為主，局部可用熱敷、理療等促進(jìn)吸收。不能吸收者再作后期處理。
2．穿刺注射療法 可通過藥物刺激使鞘膜臟層和壁層粘連而閉塞鞘膜腔或抑制鞘膜過度滲出，達(dá)到治療的目的。常用的藥物有：95%乙醇、5%魚肝油酸鈉、四環(huán)素等。
適應(yīng)證：①原發(fā)性鞘膜積液、積液量較少，囊壁薄者；②炎癥性鞘膜積液近一年內(nèi)無發(fā)作史者；③絲蟲病性鞘膜積液；④年老，體弱不能耐受手術(shù)或不愿意接收手術(shù)者。交通型、疝型鞘膜積液，腫瘤、結(jié)核、梅毒引起的鞘膜積液及鞘膜血腫為禁忌證。
穿刺注射療法可每隔1-2周注射一次，方法簡(jiǎn)單，以痛苦小和費(fèi)用少為其優(yōu)點(diǎn)；復(fù)發(fā)率較高(約6.1%～25%)為主要缺點(diǎn)，且有發(fā)熱、藥物過敏、局部紅腫、急性精索炎及睪丸炎等并發(fā)癥。注射前一定要明確積液原因、嚴(yán)格無菌操作，注射后嚴(yán)密觀察。
3．手術(shù)治療 為鞘膜積液的根治療法。適用于各種類型的鞘膜積液，治愈率達(dá)99%。術(shù)中可在直視檢查鞘膜及陰囊內(nèi)器官，必要時(shí)做快速組織學(xué)檢查。
鞘膜積液手術(shù)方法：
(1)交通性鞘膜積液：手術(shù)方法和腹股溝鈄疝手術(shù)相似。除切除鞘膜外，須在腹股溝內(nèi)環(huán)處結(jié)扎與腹腔溝通的鞘狀突管，并做高位懸吊。
(2)鞘膜部分切除術(shù)：適用于較小的精索鞘膜積液，中老年較大的鞘膜積液及鞘膜周圍粘連嚴(yán)重不易大面積分離的病人。切除囊腫前壁鞘膜后，將鞘膜切開緣與內(nèi)膜層致密縫合，以防出血和粘連復(fù)發(fā)。
(3)鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)：為最常用的手術(shù)方法。對(duì)較大的鞘膜積液將大部分鞘膜切除后，翻轉(zhuǎn)至睪丸和精索的后方，鞘膜漿膜面朝外予以縫合?？p合精索部鞘膜時(shí)不能過緊，以免阻礙血液循環(huán)發(fā)生睪丸萎縮。
(4)鞘膜切除術(shù)：亦為常用，適用于精索鞘膜積液。手術(shù)將積液部鞘膜仔細(xì)與精索分離，完整切除。手術(shù)治療效果肯定，并發(fā)癥低。常見的并發(fā)癥有切口感染、出血、陰囊水腫、精索睪丸損傷、睪丸萎縮等。手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格止血，仔細(xì)分離，保護(hù)精索和睪丸。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)其他病變應(yīng)予以適當(dāng)處理。
鞘膜積液的基本改變是鞘膜的分泌增多或吸收障礙。原發(fā)性鞘膜積液的病因不清楚。Allen和Rinker發(fā)現(xiàn)某些原發(fā)性鞘膜積液的鞘膜漿膜下淋巴叢缺如，僅有少許殘余的深淋巴叢，認(rèn)為是先天性鞘膜組織發(fā)育異常所致。鞘膜的淋巴系統(tǒng)發(fā)育較晚，在鞘膜的淋巴組織尚未發(fā)育完善前腹膜鞘狀突過早閉合，則鞘膜囊分泌的液體不能吸收，即積聚于鞘膜囊內(nèi)，形成先天性鞘膜積液。待淋巴系統(tǒng)發(fā)育完善后多能自行吸收。原發(fā)性鞘膜積液在騎士、木工等人群發(fā)病率較高，而認(rèn)為與慢性損傷有關(guān)。病理檢查常顯示部分鞘膜增厚，有慢性炎性反應(yīng)，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由慢性炎癥引起。癥狀性鞘膜積液為其他病變引起。常見的病因有：
(1)感染：為最常見的病因。常為結(jié)核桿菌、淋病雙球菌及各種非特異性細(xì)菌如大腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌等侵入所引起的急慢性附睪炎、睪丸炎、精索炎、鞘膜炎等。腮腺炎病毒感染也可引起。熱帶地區(qū)流行的絲蟲病等寄生蟲感染也可損害鞘膜、精索、陰囊的淋巴回流而導(dǎo)致鞘膜積液。
(2)損傷：亦為癥狀性鞘膜積液常見病因。Campbell報(bào)道6% 的鞘膜積液病人有陰囊踢傷、打傷、摔傷、牽拉傷史。腹部、腹股溝區(qū)，陰囊內(nèi)的外科手術(shù)操作為近年來方認(rèn)識(shí)到的病因之一。有報(bào)告腎移植術(shù)后67%的病人發(fā)生鞘膜積液，精索靜脈曲張術(shù)后35%，疝修補(bǔ)術(shù)后0.9%-2.28%，附睪切除術(shù)、腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)等都可因刺激精索和損傷淋巴管而引起鞘膜積液。
(3)腫瘤：睪丸、附睪、鞘膜、精索等部位的癌腫可侵及鞘膜，使其分泌、滲出增多或阻塞淋巴系統(tǒng)而出現(xiàn)鞘膜積液。睪丸腫瘤發(fā)生鞘膜積液率為2%～5%。
(4)某些全身性疾病：如心臟、腎臟功能衰竭、肝臟疾病等造成水、鈉潴留、循環(huán)淤滯、淋巴回流受阻等也可發(fā)生鞘膜積液，多伴有全身組織水腫或腹水。另外，某些陰囊的良性病變?nèi)绮G丸扭轉(zhuǎn)、睪丸附件扭轉(zhuǎn)、精索靜脈曲張等亦可誘發(fā)鞘膜積液。
1、 睪丸周圍的鞘膜積液會(huì)壓迫到睪丸，精索影響到血液的循環(huán)，繼而會(huì)影響到患者的生精功能。
2、 睪丸長(zhǎng)期浸泡在鞘膜積液里面，在壓力的作用下就會(huì)漸漸的出現(xiàn)代償性增大，使得精索增粗，影響正常發(fā)育。
3、 鞘膜積液過大，患者的陰莖被陰囊的皮膚包繞，會(huì)影響到患者的正常生活。
4、 睪丸積液長(zhǎng)久不治，很容易繼發(fā)結(jié)核、睪丸炎等疾病，會(huì)對(duì)正常的生殖功能產(chǎn)生很大的影響。
