腦靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus throm_bosis CVT）是缺血性腦血管病的一種少見類型，由于發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多種多樣，故臨床診斷困難。本文報(bào)告2例，探討CVT早期診斷及可行的治療方案。
例1，男，42歲，因頭痛，發(fā)熱4天，神智不清15天，于2002年7月16日入院。患者于2002年6月27日頭痛，發(fā)熱，按“感冒”治療，6月30日出現(xiàn)脾氣暴躁，呆笑，手舞足蹈，站立不穩(wěn)，7月1日出現(xiàn)昏迷，抽搐，當(dāng)?shù)?a target='_blank'>醫(yī)院按”病毒性腦炎”治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。入院時(shí)查體：體溫：38.5℃，一般內(nèi)科檢查無(wú)明顯異常，淺-中度昏迷，雙瞳孔不等大，右瞳孔直徑3.5mm，左瞳孔直徑約4mm，對(duì)光反射遲鈍，角膜反射存在，雙上肢腱反射減弱，雙下肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)病理征陽(yáng)性，頸項(xiàng)稍抵抗，雙側(cè)克匿格氏征陰性。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BL11.3×10 9 /L，N79.3%。肝功能GPT82U/L，GOT55U/L，腎功能無(wú)明顯異常。頭顱CT：第一次（7月2日）見左丘腦片狀低密度影，第二次（7月16日）見左丘腦，左顳枕交界處低密度影，右側(cè)腦室旁低密度影，右頂葉出血。頭顱MRI（7月16日）見T 2 W雙側(cè)丘腦，右側(cè)腦室旁高信號(hào)，右頂葉低信號(hào)為主混雜信號(hào)，矢狀位T 1 W見上矢狀竇高信號(hào)。MR靜脈造影（增強(qiáng)MRV）（7月17日）見上矢狀竇，大腦大靜脈充盈缺損。診斷上矢狀竇，大腦大靜脈血栓形成。給予脫水降顱壓，抗感染，對(duì)癥等治療，因患者有顱內(nèi)出血，未給予抗凝，溶栓治療。入院后多次發(fā)作去皮層狀態(tài)，呼吸急促，間斷出現(xiàn)四肢抽搐發(fā)作，7月28日死亡。
例2，女，58歲，因頭痛，發(fā)熱1個(gè)月，復(fù)視，左眼瞼下垂半個(gè)月，于2002年11月9日入院�；颊哂�2002年10月10日出現(xiàn)頭痛，發(fā)熱（體溫38.3℃）。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，一直有頭痛，發(fā)熱，10月25日又出現(xiàn)復(fù)視，左眼瞼下垂，左眼瞼腫脹。10月28日入我院診治，考慮“急性海綿竇血栓形成”，用新治菌治療4天，體溫正常，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院改用它藥，11月6日自覺左眼視力有下降。既往有左上牙痛病史。入院查體：神清，左眼視力下降，左眼瞼腫脹，左結(jié)膜充血水腫，左眼瞼下垂，眼球固定，左瞳孔大于右側(cè)，右眼活動(dòng)好，左三叉神經(jīng)第1支布區(qū)皮膚痛覺減退，無(wú)面舌攤，四肢肌力好，腱反射正常，雙側(cè)病理征陰性，頸軟，克匿格氏征陰性。輔助檢查：血常規(guī)，肝腎功能正常。頭顱MRI平掃（10月28日）右側(cè)室前角，雙側(cè)室旁腔隙性梗塞。增強(qiáng)MRV（11月12日）見左海綿竇充盈缺損。診斷左海綿竇血栓形成�？谇豢茣�(huì)診：根尖周炎。先后用新治菌，復(fù)達(dá)欣治療6周，眼瞼、球結(jié)膜水腫消除，左眼視力恢復(fù)，左眼能睜開。左眼球各方向能作輕度轉(zhuǎn)動(dòng)。
CVT病因多種多樣，可分為非感染性和感染性兩大類，前者多見于上矢狀竇血栓形成，后者以急性海綿竇血栓形成多見。本組病例符合上述規(guī)律，例1為非感染性，例2為頭面部感染所致。CVT其臨床表現(xiàn)因血栓部位及范圍大小不同而不同，除海綿竇血栓形成外，均缺乏典型的臨床征象，臨床診斷較困難，誤診率較高，可達(dá)50%，例1誤診為病毒性腦炎而貽誤治療。及早確診CVT并給予可行性治療，是神經(jīng)科醫(yī)師所面臨的首要問(wèn)題之一。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，CVT臨床表現(xiàn)雖多種多樣，但仍有一些規(guī)律可循，本病常急性或亞急性起病，表現(xiàn)為頭痛，嘔吐等顱高壓征，伴或不伴有腦局灶性神經(jīng)功能缺損，如癲癇發(fā)作，精神異常，癱瘓，病情逐漸發(fā)展，出現(xiàn)意識(shí)障礙。上呼吸道感染，勞累及飲酒等常是誘因。例1符合上述臨床表現(xiàn)。
頭部CT早期可正常。中后期可顯示多發(fā)病損，常為雙側(cè)，可為出血性的，也可為低密度灶（靜脈性腦梗塞），例1頭部CT雙側(cè)多發(fā)性病損，出血性和低密度灶共存。CT直接征象表現(xiàn)為條索征及空三角，但常不易辨識(shí)，條索征見靜脈竇內(nèi)凝血塊相關(guān)的密度增高的線性區(qū)域，空三角征出現(xiàn)于注射造影劑后，造影劑勾勒出仍有血液流通的靜脈竇周邊部輪廓，剩下凝血塊所在的中央?yún)^(qū)呈暗影。
MRI檢查直接征象包括：
�。�1）靜脈竇流空信號(hào)消失表現(xiàn)為等，稍高或高信號(hào)。
�。�2）MR靜脈造影（MRV）可顯示靜脈竇血栓形成的部位，程度和范圍，表現(xiàn)為靜脈竇充盈缺損。例1MRI平掃T 1 W上矢狀竇高信號(hào)，增強(qiáng)MRV見上矢狀竇，直竇充盈缺損，例2MRI平掃未見明顯異常，增強(qiáng)MRV左海綿竇充盈缺損。
以往認(rèn)為腦血管造影是診斷CVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但血管造影在某些情況下應(yīng)用受到限制，同時(shí)血管造影本身區(qū)別靜脈竇不發(fā)育，或血栓形成比較困難。增強(qiáng)MRV可確定CVT診斷，是CVT理想檢查方法。
CVT治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期，綜合，個(gè)體化原則。對(duì)于感染性CVT，應(yīng)加強(qiáng)抗感染及處理原發(fā)感染灶，非感染性CVT采用抗凝，溶栓等治療，大部分學(xué)者認(rèn)為抗凝治療可明顯改善臨床癥狀，抗凝治療的療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其引起出血的危險(xiǎn)性，無(wú)論有無(wú)出血性梗塞，都應(yīng)進(jìn)行肝素治療。我們認(rèn)為對(duì)臨床及CT表現(xiàn)可疑CVT病例，應(yīng)盡早作MRV增強(qiáng)，以達(dá)到早期確診，早期給予可行性治療，降低CVT病死率。
