外傷性腦膿腫的病因
常見的致病菌以金黃色葡萄球菌為最多，溶血性鏈球菌及厭氧鏈球菌次之，偶爾可有產(chǎn)氣莢膜桿菌的感染。近年來有關(guān)厭氧菌感染的報(bào)道日見增多。
病因
1.帶菌物（如頭皮、砂礫、碎骨片、金屬片）直接進(jìn)入腦組織最多見。
2.顱腔與感染區(qū)或污染區(qū)（如鼻旁竇、中耳）溝通。
3.腦膨出直接感染。
發(fā)病機(jī)制
細(xì)菌入腦后形成腦膿腫是一個(gè)連續(xù)的過程，它經(jīng)過急性腦炎期、化膿期，最后到膿腫形成。膿腫的發(fā)生多在傷后2周～3個(gè)月，尤以1個(gè)月內(nèi)多見。3個(gè)月以后逐漸減少，少數(shù)可達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年。
膿腫部位與細(xì)菌侵入顱內(nèi)途徑有關(guān)，開放性腦外傷的膿腫多發(fā)生在腦損傷灶或其附近，而火器傷則多沿傷道或其附近發(fā)展。污染的異物進(jìn)入腦內(nèi)時(shí)，則膿腫多以異物為中心，或在其附近形成。
外傷性腦膿腫多為單發(fā)，但可有多房，膿壁的厚薄依時(shí)間而異。感染早期2周前后，處于化膿性腦炎及腦膜炎階段。此時(shí)腦組織壞死、軟化，炎性細(xì)胞浸潤、充血、水腫較明顯，尚無膿壁形成。至3周左右膿腫形成，周圍有肉芽組織、纖維組織、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞增生，構(gòu)成完整的包膜，膿壁的厚度與時(shí)間成正比，1個(gè)月的壁厚約1mm，為時(shí)較久的慢性膿腫，其壁厚度可超過膿腔直徑。
外傷性腦膿腫癥狀有什么表現(xiàn)？
外傷性腦膿腫早期急性炎癥反應(yīng)常被腦外傷所掩飾，所表現(xiàn)的發(fā)熱、頭疼、顱內(nèi)壓增高以及局限性神經(jīng)功能障礙，均易與腦外傷相混淆尤其是位于腦的非功能區(qū)，如額極顳尖等所謂“啞區(qū)”故時(shí)有遺誤當(dāng)膿腫形成之后，臨床表現(xiàn)又與顱內(nèi)占位病變相似，這時(shí)全無顱內(nèi)感染的征象，僅有顱內(nèi)高壓，除頭痛、嗜睡、脈緩，或偶有癲癇發(fā)作外，別無特點(diǎn)。如果膿腫位于重要腦功能區(qū)則常有局部神經(jīng)缺損體征可有助于定位。
1.全身感染癥狀
在細(xì)菌侵入顱內(nèi)階段大多數(shù)病人有全身不適、發(fā)疹、發(fā)熱、頭痛、嘔吐等急性腦炎或腦膜炎。表現(xiàn)一般在2～3周內(nèi)癥狀減輕，少數(shù)可持續(xù)2～3月。當(dāng)膿腫包膜形成后，病人體溫大多正�；虻蜔岫B內(nèi)壓增高或腦壓迫的癥狀逐漸加重。腦膿腫進(jìn)入局限階段臨床上可出現(xiàn)一個(gè)潛伏期，此期可由數(shù)天到數(shù)月甚至數(shù)年在潛伏期內(nèi)病人可有頭痛、消瘦、疲倦、記憶力減退，表情淡漠或反應(yīng)遲鈍等癥狀廣泛使用大劑量抗生素，使早期的全身感染癥狀消失加快，潛伏期延長。
2.顱內(nèi)壓增高癥狀
隨著腦膿腫包膜形成和增大，又出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，病人再度伴有不同程度的頭痛，可為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇，多清晨較重或用力時(shí)加重�？沙霈F(xiàn)嘔吐。尤其是小腦膿腫病人多呈噴射性嘔吐。病人可伴有不同程度的精神和意識障礙，反映出病情嚴(yán)重�；杳远嘁娪谕砥谖Ｖ夭∪�。約半數(shù)病人有視盤水腫。顱內(nèi)壓增高常引起生命體征的改變，呈Cushing反應(yīng)。
3.腦疝或膿腫破潰
是腦膿腫病人兩大嚴(yán)重危象。前者與其他顱內(nèi)占位性病變（如顱內(nèi)血腫）所致的腦疝相似;后者為膿腫接近腦表面或腦室時(shí)，由于膿腫內(nèi)壓力驟然改變而致膿腫突然破潰，膿液流入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)引起急性化膿性腦膜炎或腦室炎，病人突然出現(xiàn)高熱、昏迷、抽搐、外周血白細(xì)胞劇增，腦脊液常呈膿性如搶救不及時(shí)，常致病人死亡。
4.腦局灶定位癥狀和體征
常在外傷所致的腦機(jī)能障礙的基礎(chǔ)上，使已有的癥狀逐漸加重或出現(xiàn)新的癥狀和體征。
外傷性腦膿腫的治療用藥
外傷性腦膿腫的治療，原則上在膿腫還未形成前，仍處于化膿性腦炎階段，可以采用非手術(shù)方法，給予大劑量強(qiáng)效抗菌藥物治療。特別是對多發(fā)性小病灶或部位較深不宜手術(shù)切除的病例，保守治療亦取得較滿意的效果不過，對外傷后顱內(nèi)異物殘留而成為有感染核心的腦膿腫，即使在化膿性腦炎期，是否能完全防止膿腫的形成還值得懷疑。對已有包壁形成的膿腫，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)治療通常對病程短、膿壁薄，位于腦重要功能區(qū)的膿腫，多采用穿刺引流術(shù);對病程長、膿壁厚位于非功能區(qū)的膿腫或包裹有異物的膿腫，則手術(shù)將膿腫連同異物一并切除是較徹底的治療方法。
如膿腫淺在，周圍蛛網(wǎng)膜下腔已閉鎖且伴有開放性傷口或局部骨髓炎者，可行切開引流術(shù)，但還需注意清除膿腫內(nèi)或其附近的碎骨片等異物。膿腫穿刺及置管引流適用于腦深部，重要功能區(qū)以及散在的多發(fā)膿腫;病程短、膿腫壁薄且不含異物者;另外對體質(zhì)過弱或已有腦疝形成而無開顱手術(shù)條件時(shí)，穿刺引流可做暫時(shí)性治療措施。
手術(shù)前后需應(yīng)用抗生素，顱內(nèi)高壓可使用脫水藥。同時(shí)注意營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡。
1.穿刺引流術(shù)
根據(jù)膿腫的定位，選擇近病灶的非功能區(qū)，在局麻下行顱骨鉆孔或錐孔后使用腦針穿刺膿腫，進(jìn)入膿腔時(shí)往往有明顯的落空感，將腦針再稍深入1～1.5cm，以防脫出。然后用空針緩緩抽出膿液，待2/3的膿液排出后，即可以等量的滅菌鹽水，每次5ml反復(fù)沖洗膿腔，直至沖洗液轉(zhuǎn)清。隨后拔出腦針，經(jīng)原穿刺孔的方向和深度插入硅橡膠管或?qū)蚬�。此時(shí)因膿腔內(nèi)尚存有沖洗液，故可仔細(xì)調(diào)整引流管在最佳引流位置，再經(jīng)頭皮刺孔引出顱外并固定之。鉆孔切口如常分層縫合。
2.膿腫切除術(shù)
全麻下施術(shù)于病變區(qū)行骨瓣開顱，弧形切開硬腦膜，選擇近病灶的非功能區(qū)。若顱內(nèi)壓不甚高，可直接通過腦皮層切口分離至膿腫壁，完整將其摘除才能避免膿液外溢造成污染。若顱壓甚高或膿腫巨大時(shí)，則需用空針先行穿刺排空膿腔，再注入慶大霉素并用雙極電凝封閉穿刺孔之后緊靠膿壁周圍的水腫組織鈍性分離摘除膿腫。腦部創(chuàng)腔需用慶大霉素或桿菌肽溶于生理鹽水中反復(fù)沖洗。術(shù)畢分層嚴(yán)密縫合，不放引流。術(shù)后繼續(xù)抗菌治療至體溫正常及腦脊液陰轉(zhuǎn)后1～2周為止。
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