�。ㄒ唬┌l(fā)病原因

　　胃癌發(fā)病過程較長且復(fù)雜。目前沒有任何一種單一因素被證明是人類胃癌的直接病因。因此，胃癌發(fā)生與多種因素有關(guān)。飲食因素是研究中的重點(diǎn)，一些調(diào)查表明，高鹽、高香料食品、烹調(diào)中產(chǎn)生的多環(huán)芳烴化合物、亞硝基化合物、真菌毒素、一些谷物與食品添加劑等有致癌作用。

　　1.亞硝基化合物 亞硝基化合物是一大類化學(xué)致癌物，其中非揮發(fā)性亞硝酸胺類化合物如N-甲基N-硝基N-亞硝基胍（MNNG），N-乙基N-亞硝基胍（ENNG）能誘發(fā)大鼠、狗胃腺癌，并且可觀察到胃黏膜腸化、異型性增生等癌前病變。天然存在的亞硝基化合物是極微量的。其主要來源是體內(nèi)內(nèi)源性合成的亞硝基化合物。在胃液pH較低條件下亦可合成亞硝基化合物，當(dāng)胃黏膜病變發(fā)生如胃腺體萎縮，壁細(xì)胞減少，胃液pH值升高時(shí)，胃內(nèi)細(xì)菌可加速硝酸鹽還原為亞硝基化合物。由此可見，人類胃黏膜可在正�；驌p傷條件下直接受到亞硝基化合物的攻擊。

　　2.多環(huán)芳烴化合物 致癌物可污染食品或在加工過程中形成，如冰島為胃癌高發(fā)國，居民多以漁業(yè)、牧業(yè)為生，有食用熏魚、熏羊肉的習(xí)慣。分析熏魚、熏羊肉的樣品發(fā)現(xiàn)這些食品有大量致癌物質(zhì)，包括3、4-苯胼芘在內(nèi)的多環(huán)芳烴化合物的污染。大量動物實(shí)驗(yàn)表明實(shí)驗(yàn)動物喂給熏制食品也得到致癌結(jié)果。

　　3.飲食因素 我國的胃癌病例配對研究結(jié)果表明，高鹽飲食、腌制食品、油炸食品、三餐不定時(shí)、進(jìn)食速度快、進(jìn)食過飽、喜食燙食等，增加胃癌發(fā)病率的危險(xiǎn)性。攝入高濃度食鹽可使胃黏膜屏障損傷，造成黏膜細(xì)胞水腫，腺體丟失。在給入致癌性亞硝基化合物同時(shí)給入高鹽可增加胃癌誘發(fā)率，誘發(fā)時(shí)間也較短，有促進(jìn)胃癌發(fā)生的作用。

　　新鮮蔬菜、鮮豆、大豆及其制品，新鮮魚、肉、蛋、奶可降低胃癌危險(xiǎn)性。世界各地的流行病學(xué)研究一致性表明：新鮮蔬菜、水果具有預(yù)防胃癌的保護(hù)性作用。新鮮蔬菜、水果中含有許多人體所需營養(yǎng)素，特別是維生素一類具有抗癌作用。

　　這些物質(zhì)通過競爭性地與致癌物結(jié)合，清除體內(nèi)游離基的形成，降解毒物，保護(hù)DNA、蛋白大分子免受致癌物攻擊，穩(wěn)定細(xì)胞膜，促進(jìn)細(xì)胞正常分化等多種途徑達(dá)到抗癌作用。維生素C具有較強(qiáng)阻斷亞硝基化合物的能力，β-胡蘿卜素則具有抗氧化能力，可以在小腸轉(zhuǎn)化成維生素A。維持細(xì)胞生長和分化。因此，這兩類維生素很可能通過阻斷致癌和增加細(xì)胞修復(fù)能力達(dá)到降低胃癌發(fā)生率的作用。

　　4.幽門螺桿菌 幽門螺桿菌感染與胃癌有關(guān)，基于以下原因：在正常胃黏膜中很少能分離到幽門螺桿菌，而隨胃黏膜病變加重，幽門螺桿菌感染率增高。目前認(rèn)為幽門螺桿菌并非胃癌直接致癌物，而是通過胃黏膜的損傷，促進(jìn)病變發(fā)展的條件因素使胃癌危險(xiǎn)性增高。幽門螺桿菌可釋放多種細(xì)胞毒和炎癥因子并參與局部免疫。在測定胃癌病人患病以前的血清發(fā)現(xiàn)其幽門螺桿菌抗體陽性率明顯高于對照組，為胃癌的危險(xiǎn)因素。

　　此外，有報(bào)道吸煙、遺傳、心理因素、微量元素，一些胃慢性疾患如慢性萎縮性胃炎（CAG）、胃黏膜腸上皮化生（IM）和異型性增生（DYS），與胃癌發(fā)生也有關(guān)系。

　�。ǘ�）發(fā)病機(jī)制

　　胃癌的前體可以區(qū)分為兩個(gè)類別：癌前狀態(tài)（precancerous conditions）和癌前病變（precancerous lesions）。胃癌有相關(guān)關(guān)系的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性，但不是必然癌變或前者是指這些疾病的最終歸宿，后者是指有轉(zhuǎn)化癌的病理變化。

　　1.胃癌癌前狀態(tài)

　　（1）慢性萎縮性胃炎：萎縮性胃炎是常見慢性胃疾病，在胃癌高發(fā)區(qū)人群胃鏡檢出率高達(dá)80%以上，病死率與萎縮性胃炎患病率水平之間呈等級正相關(guān)，高發(fā)區(qū)萎縮性胃炎程度重，腸上皮化生檢出率高。我國8省區(qū)胃癌高低發(fā)區(qū)人群調(diào)查，長年隨訪（10年以上）萎縮性胃炎癌變率可達(dá)10%。病理學(xué)特征萎縮性胃炎好發(fā)于胃竇部，黏膜慢性炎癥伴固有腺體萎縮�？捎心c上皮化生或異型上皮增生。

　�。�2）胃潰瘍：目前多數(shù)作者認(rèn)為慢性胃潰瘍會發(fā)生癌變，其發(fā)生率約0.5%～2%。判定胃潰瘍癌變的病理標(biāo)準(zhǔn)是黏膜固有膜完全破壞，潰瘍邊緣黏膜與肌層粘連，潰瘍底部肌層全部破壞有致密纖維結(jié)締組織與肉芽組織。其機(jī)理是潰瘍邊緣的炎癥、糜爛、再生以及修復(fù)再生的異型上皮細(xì)胞增生、分化不夠成熟，這種細(xì)胞在致癌劑作用下容易發(fā)生癌變。另外，發(fā)生在潰瘍邊緣的癌，印戒細(xì)胞癌所占比例高與普通胃癌組，這一特點(diǎn)也是支持潰瘍可發(fā)生癌變的一個(gè)證據(jù)。

　　（3）殘胃癌：殘胃作為一種癌前狀態(tài)，它與胃癌的關(guān)系也一直受到重視。一般主張，應(yīng)是因良性病變胃大部切除術(shù)后10年以上在殘胃發(fā)生的癌。廣義而言包括胃癌術(shù)后15年又在殘胃發(fā)生癌者，統(tǒng)稱為殘胃癌。殘胃癌的發(fā)生率約1%～5.5%�；顧z病理檢查發(fā)現(xiàn)，在吻合口部位經(jīng)常見有慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生以及上皮細(xì)胞的不典型性，加之堿性腸液反流，膽汁胰液逆流，低酸環(huán)境，胃動力排出障礙，細(xì)菌繁殖生長以及亞硝基化合物合成是殘胃癌變的重要因素。這些有可能成為發(fā)生胃癌的前驅(qū)性病變。另外，發(fā)生于胃空腸吻合術(shù)后的癌常與增生性息肉有關(guān)，這種息肉向腔內(nèi)突起伴有腺體囊性改變。

　　2.胃癌癌前病變

　�。�1）異型上皮增生（dysplasia）：又稱不典型上皮增生（atypical epithelia）。異型上皮增生是胃黏膜腺管結(jié)構(gòu)及上皮細(xì)胞失去正常的狀態(tài)出現(xiàn)異型性（不典型）改變，形態(tài)上與再生及單純性增生不同，組織學(xué)上界于良惡性之間的臨界性病變。其基本病理特征包括3個(gè)方面：①細(xì)胞的不典型性，包括核漿比例增大，核的異型性等;②異常分化，包括化生上皮中杯狀細(xì)胞的減少乃至消失，失去胃固有腺體（幽門腺或胃體腺）的分化特征，以及分泌減少或分泌物性狀的改變等;③結(jié)構(gòu)紊亂，包括腺體形狀不規(guī)則，背靠背及共壁現(xiàn)象，腺體分枝、出芽、乳頭狀增生等。

　　國內(nèi)近年研究對異型增生又分為5型，即腺瘤型、隱窩型、再生型、球樣型及囊狀型。腺瘤型來自腸型化生上皮，從胃黏膜淺層開始，癌變后成為高分化腺癌;隱窩型也發(fā)生于腸化生腺管，起始于腺管隱窩部黏膜深層，癌變?yōu)楦叻只�或中分化腺癌。再生型多發(fā)生胃黏膜缺損后的再生腺管及上皮，主要發(fā)展為低分化腺癌或未分化腺癌。球樣變發(fā)生在幽門部固有腺或腸化生腺管上皮之間，呈胞質(zhì)內(nèi)大量黏液，胞體呈球型，將發(fā)展為印戒細(xì)胞癌。囊狀型腺體擴(kuò)張內(nèi)附上皮有異型性，只存在于癌旁。異型上皮增生在胃癌高發(fā)區(qū)檢出率可達(dá)20%，高于低發(fā)區(qū)，檢出率隨年齡增長而增加，并且男多于女，好發(fā)于胃竇及胃角，集中于癌旁。異型增生可延續(xù)5～10年后有5%左右癌變。

　�。�2）胃黏膜腸上皮化生：胃的固有黏膜上皮及胃底腺、賁門腺、幽門腺轉(zhuǎn)變?yōu)槟c上皮細(xì)胞的現(xiàn)象稱腸上皮化生�；�生上皮細(xì)胞由吸收細(xì)胞組成，其間還有杯形細(xì)胞，潘氏細(xì)胞。腸上皮化生伴發(fā)胃癌者達(dá)60%～100%，好發(fā)部位一致。根據(jù)腸化生各種酶含量與活性的不同，將含酶多活性高的稱為完全型腸化生，含酶少者稱不完全型腸化生。完全型分化好者為小腸型腸化生，不完全型分化差的為大腸型腸化生。兩種腸化生可在胃黏膜中同時(shí)存在，小腸型多見于良性病變，大腸型多見于癌旁，認(rèn)為大腸型化生是胃癌癌前病變。

　　3.早期胃癌

　�。�1）大體類型：

　�、俾∑鹦停á裥停�：癌灶顯著隆起凸向胃腔，呈息肉狀，高度超過0.5cm以上。

　　②淺表型（Ⅱ型）：癌灶淺表，無明顯隆起與凹陷，又分為3個(gè)亞型：

　�、騛型：淺表隆起型，其高度在0.5cm以下。

　�、騜型：淺表平坦型。

　�、騝型：淺表凹陷型，凹陷不超過0.5cm。

　�、郯枷菪停á笮停�：又稱潰瘍型，凹陷在0.5cm以上。

　�、芑旌闲停河幸陨蟽煞N形態(tài)并存，以Ⅱc+Ⅲ，Ⅱc+Ⅱa為多。

　　此3型中以凹陷型最多見，平坦型最少見。

　�。�2）組織學(xué)類型：依據(jù)形態(tài)學(xué)分為乳頭腺管腺癌、腺管腺黏液細(xì)胞性腺癌與索狀腺癌，我國胃癌研究會分類，管狀腺癌最多見占60%，其次是低分化腺癌占15%，乳頭狀腺癌、未分化型癌少見，黏液細(xì)胞癌約占5%左右。

　�。�3）分期：日本內(nèi)鏡學(xué)會于1962年提出胃癌組織浸潤深度限于黏膜層或黏膜下層者，不論癌灶面積大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者列為早期胃癌。

　　早期胃癌中面積最大徑5.1～10mm者稱小胃癌（small-gastric cancer），5mm以下者為微小胃癌（microgastric cancer），超微小癌（ultra microcarcinoma），又稱“點(diǎn)狀癌”或“一點(diǎn)癌”（pin point carcinoma），是指內(nèi)鏡活檢確診證實(shí)胃癌，手術(shù)切除標(biāo)本全部連續(xù)切片未發(fā)現(xiàn)癌，可能是活檢鉗全部切掉癌灶及活檢時(shí)出血及機(jī)械損傷，使仍殘留癌組織壞死脫落，國內(nèi)已正式報(bào)道16例，國外也有報(bào)道。

　�。�4）早期胃癌的轉(zhuǎn)移：最多見是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，黏膜內(nèi)癌約有5%，黏膜下癌約有25%，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，還可有臟器轉(zhuǎn)移，最多見于肝臟，在全部癌中僅占0.5%。這型早期癌浸潤深度多達(dá)黏膜下，多為隆起型，分化型居多，常伴脈管癌栓與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　4.進(jìn)展期胃癌 當(dāng)癌組織的浸潤達(dá)肌層，漿膜層或漿膜外者稱為進(jìn)展期胃癌（advanced gagtric cancer），又稱中晚期胃癌。

　�。�1）大體形態(tài)分類：Borrmann（1926）將進(jìn)展期胃癌分為息肉型（Ⅰ型）、潰瘍型（Ⅱ型）、浸潤潰瘍型（Ⅲ型）及彌漫浸潤型（Ⅳ型）。

　�、裥停合⑷鈽有�。腫瘤主要向胃腔內(nèi)生長，隆起明顯，呈息肉狀，基底較寬，境界較清楚，潰瘍少見，但可有小的糜爛。在進(jìn)展期胃癌中，這是最為少見的類型，約占3%～5%。

　　Ⅱ型：限局潰瘍型。腫瘤有較大潰瘍形成，邊緣隆起明顯，境界較清楚，向周圍浸潤不明顯。該型約占30%～40%。

　�、笮停航�潤潰瘍型。腫瘤有較大潰瘍形成，其邊緣部分隆起，部分被浸潤破壞，境界不清楚，向周圍浸潤較明顯，癌組織在黏膜下的浸潤范圍超過肉眼所見的腫瘤邊界。這是最為多見的一個(gè)類型，約占半數(shù)左右。

　�、粜停簭浡�浸潤型。呈彌漫性浸潤生長，觸摸時(shí)難以確定腫瘤邊界。由于癌細(xì)胞的彌漫浸潤及纖維組織增生，可導(dǎo)致胃壁增厚、僵硬，即所謂“革袋胃”，若腫瘤局限于胃竇部。則形成極度的環(huán)行狹窄。該型約占10%左右。

　　（2）組織學(xué)分類：

　　普通類型：乳頭狀腺癌，癌細(xì)胞形成乳頭結(jié)構(gòu)。管狀腺癌，癌細(xì)胞構(gòu)成大小不等的腺管或腺腔，包括高分化及中分化腺癌。低分化腺癌，癌細(xì)胞大多不形成明顯管腔，呈條索或團(tuán)塊狀，細(xì)胞核偏位，胞質(zhì)中可含有黏液。黏液腺癌癌細(xì)胞產(chǎn)生大量黏液，擴(kuò)張腺體為黏液所充滿，又稱黏液癌。黏液細(xì)胞癌，又稱印戒細(xì)胞癌。

　　特殊類型：此類型中未分化癌常見，惡性度高，無腺樣結(jié)構(gòu)，其他還有鱗狀細(xì)胞癌、腺棘癌（腺鱗癌）、類癌、混合型癌等。

　　按照胃癌的惡性程度分為4級：一級有明顯細(xì)胞分化，二、三級分化度居中，四級分化最差，惡性程度高。

　�。�3）轉(zhuǎn)移方式：

　�、僦苯咏�潤蔓延：直接浸潤蔓延侵犯與胃癌部位有關(guān)，胃底賁門癌多侵犯食管、肝及大網(wǎng)膜。胃體癌以大網(wǎng)膜、肝、胰為主。其蔓延方式主要是在漿膜下浸潤的癌細(xì)胞越過幽門環(huán)或黏膜下的癌細(xì)胞通過淋巴管蔓延，很少是沿黏膜直接連續(xù)性蔓延。近端癌則不同，可直接擴(kuò)展侵犯食管下端。

　�、诹馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移：按距癌灶遠(yuǎn)近，分為第一、二、三站與遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，第一站是癌灶附近淋巴結(jié)如胃大小彎、幽門上下、賁門旁、脾門處。第二站脾、肝總、胃左動脈、胰十二指腸后淋巴結(jié)。第三站腹腔動脈旁、肝門、腸系膜主動脈旁、結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處淋巴結(jié)縱隔與左鎖骨上窩或雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)（Virehow淋巴結(jié)）。

　　淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律：一般是由近及遠(yuǎn)，通過淋巴路廣泛擴(kuò)散轉(zhuǎn)移者，多為彌漫型胃癌。癌細(xì)胞通過胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至右鎖骨上淋巴結(jié)，有時(shí)成為臨床上首先出現(xiàn)的癥狀和體征。有的病例表現(xiàn)為所謂“跳躍式”轉(zhuǎn)移的原因與胃癌時(shí)淋巴流發(fā)生改變有關(guān)，由于腫瘤生長和播散可導(dǎo)致某些淋巴管的瘤性阻塞，而另一些淋巴管則重新形成，以代償胃部淋巴液流出量之不足，因此癌細(xì)胞不僅可沿局部淋巴播散，而且也可沿著不斷開放的淋巴管播散，形成遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　�、垩�行轉(zhuǎn)移：晚期患者可占64%，在各臟器轉(zhuǎn)移中，以肝最常見占到40%，肺占30%，其次為胰、腎上腺、骨、腎、脾、腦、皮膚等。

　　④種植轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞浸處漿膜脫落，種植在腹膜形成許多轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，產(chǎn)生大量腹水，可有直腸凹窩處轉(zhuǎn)移。

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