主動管理，三種策略掃清耐藥壁壘

　　面對乙肝耐藥壁壘究竟該迎難而上、主動掃除還是坐以待斃、被動消極?答案當(dāng)然是前者。對此，包括張欣欣教授在內(nèi)的多位權(quán)威專家強調(diào)，主動進行乙肝耐藥管理需要掌握三種策略：即“預(yù)防耐藥”、“預(yù)測耐藥”和“挽救治療”。但是，這三種策略的運用時機、實踐可行性以及治療效果又顯示著各自的差異，需要醫(yī)生和患者科學(xué)認(rèn)識，仔細(xì)辨別。

　　■預(yù)防耐藥：是指在乙肝患者初始治療時，選擇降病毒能力強、耐藥發(fā)生率低(即具有高耐藥基因屏障)的抗病毒藥物，積極主動降低耐藥風(fēng)險，最大程度地避免耐藥發(fā)生。其本質(zhì)是一種預(yù)防策略。

　　■預(yù)測耐藥：是指在患者使用耐藥發(fā)生率較高的抗病毒藥物進行治療后，根據(jù)患者早期治療的應(yīng)答情況及時調(diào)整、改變現(xiàn)有治療策略，以延緩或相對降低耐藥的風(fēng)險，其本質(zhì)是一種隨訪觀察策略。

　　■挽救治療：是指在患者發(fā)生耐藥之后，才改變現(xiàn)有的抗病毒治療方案(加藥或者換藥)，其本質(zhì)是一種補救策略。

　　強勢出擊，初始治療需要步步為營

　　雖然，三種策略都可以作為乙肝耐藥管理的“戰(zhàn)術(shù)兵法”，其實際效果卻差異頗多。最新公布的調(diào)查結(jié)果顯示，目前“預(yù)測耐藥”策略在臨床實踐中的可行性并不如想象中好。由于許多醫(yī)院內(nèi)沒有專業(yè)的耐藥檢測設(shè)備，醫(yī)生無法及時、準(zhǔn)確地在患者早期治療時，通過監(jiān)測來“預(yù)測”患者是否發(fā)生耐藥，從而錯過了患者最佳挽救治療時間。

　　因此，“預(yù)測耐藥”是患者在選擇了較弱的抗病毒藥物武器之后，所采取的“走一步看一步”的被動策略，只能屬于耐藥管理的中策;“挽救治療”則是患者手中較弱的武器不敵病毒的反攻之后，所采取的補救措施，屬于耐藥管理中的下策。

　　相比，“預(yù)防耐藥”是保護患者遠(yuǎn)離耐藥困擾的最佳策略。對此，張欣欣教授指出，目前多個乙肝防治指南中推薦，患者初始治療時，盡可能地選擇最低耐藥(即具有高耐藥基因屏障)的抗病毒藥物如恩替卡韋可將5年的耐藥發(fā)生率降低至1.2%。此外，還需要注意治療藥物的快速、強效、持久抑制病毒復(fù)制能力。通過預(yù)防耐藥和強效抗病毒聯(lián)合出擊，可使患者在治療之初就拿起最強效的武器，走上一條步步為營、嚴(yán)防死守的抗擊乙肝道路。

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　　APASL指南

　　APASL指南是《亞太肝病學(xué)會慢性乙肝管理指南》的縮寫。由來自10個亞太地區(qū)國家的頂尖的臨床專家組成的核心規(guī)劃委員會經(jīng)過一致共識后制訂的。委員會共有37名成員，通過分析討論相關(guān)數(shù)據(jù)，直到達(dá)成共識，制訂出指導(dǎo)未來慢性乙肝治療策略的意見。所有指南的推薦意見都基于根據(jù)最高標(biāo)準(zhǔn)進行的科學(xué)研究所得到的切實的臨床證據(jù)。指南的推薦意見包括乙肝的預(yù)防、疾病自然史、目前的治療選擇、最佳的治療療程，及對于未來臨床研究的建議。

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