什么是羊水栓塞

　　羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是指在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），腎功能衰竭或猝死的嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥。羊水栓塞可發(fā)生在足月分娩者以及妊娠10-14周鉗刮術(shù)時，其發(fā)病率為2萬分之一~8萬分之一，其死亡率高達80%，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。

　　栓塞就是小的固體或是液滴、氣泡進入血液循環(huán)堵塞血管的現(xiàn)象。羊水是進入母體血循環(huán)是羊水栓塞發(fā)生的必要條件，羊水進入母體血循環(huán)后，經(jīng)過血液化驗，可以在血液中找到羊水中的有形物質(zhì)，如毳毛、胎脂、胎糞、黏液、角化上皮細胞等。

　　羊水栓塞危害很大，首先可能會堵塞肺部的血管，造成肺栓塞，而如果肺栓塞，人體的氧氣供應(yīng)就會受阻。羊水栓塞比血栓等栓塞更危險的地方在于，來自羊水中胎兒的成分是異體成分，不僅會堵塞血管，還會引起免疫反應(yīng)，可導(dǎo)致過敏性休克。

　　不僅如此，孕產(chǎn)婦的血液處于高凝狀態(tài)，而羊水中又含有許多促凝物質(zhì)，因此二者相遇就容易發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），這樣不僅會產(chǎn)生大量微血栓，還會一下子消耗太多凝血因子，纖溶系統(tǒng)也被激活，導(dǎo)致此后血液就會變得無法凝固止血，引起產(chǎn)后出血甚至出血性休克。而當(dāng)人在休克狀態(tài)，還可以出現(xiàn)器官功能的衰竭。由此可見，羊水栓塞確實是很危急的分娩并發(fā)癥，且病情發(fā)展很快。

　　羊水栓塞的臨床表現(xiàn)

　　羊水栓塞的發(fā)病特點是起病急驟、來時兇險，多發(fā)生在分娩過程中，尤其是胎兒娩出前后的短時間內(nèi)。在極短時間內(nèi)可因心肺衰竭、休克而使產(chǎn)婦死亡。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復(fù)，如羊水混濁或入量較多時相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。羊水栓塞典型的臨床表現(xiàn)可分為三個漸進階段：

　　1、心肺功能衰竭和休克期

　　在分娩過程中，尤其是剛剛破膜不久，產(chǎn)婦突然發(fā)生寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安等癥狀，隨后出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、心率加快、抽搐、昏迷、血壓下降，出現(xiàn)循環(huán)衰竭和休克狀態(tài)。肺部聽診可聞及濕啰音，若有肺水腫，患者可咯血性泡沫狀痰。有的產(chǎn)婦突然驚叫一聲或打一次哈欠后血壓迅即下降甚至消失，并在幾分鐘內(nèi)死亡。

　　2、DIC引起的出血期

　　產(chǎn)婦度過了心肺功能衰竭和休克階段，則進入凝血功能障礙階段，表現(xiàn)為大量陰道流血、血液不凝固，切口及針眼大量滲血，全身皮膚粘膜出血，有時可有消化道或泌尿道大量出血，出現(xiàn)嘔血、便血及血尿等。

　　3、急性腎功能衰竭期

　　由于全身循環(huán)衰竭，腎臟血流量減少，出現(xiàn)腎臟微血管栓塞，腎臟缺血引起腎組織損害，表現(xiàn)為尿少、無尿和尿毒癥征象。一旦腎臟受損，可致腎功能衰竭。

　　羊水栓塞臨床表現(xiàn)的三個階段基本上按順序出現(xiàn)，但有時亦可不全出現(xiàn)或出現(xiàn)的癥狀不典型。

　　羊水栓塞的原因

　　目前醫(yī)學(xué)界對羊水栓塞的致病原因仍不清楚，可能與以下因素有關(guān)：

　　1、羊腔膜內(nèi)壓力過高

　　臨產(chǎn)后，特別是第二產(chǎn)程收縮時，羊膜腔內(nèi)的壓力升高（可達100-175mmHg），且明顯超過靜脈壓，因此羊水有可能被擠入破損的微血管而進入母體血循環(huán)。

　　2、血竇開放

　　分娩過程中各種原因引起的宮頸裂傷可使羊水通過損傷的血管進入母體血循環(huán)。前置胎盤、胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂時羊水也可通過破損血管或胎盤后血竇進入母體血循環(huán)。剖腹產(chǎn)或鉗刮術(shù)時，羊水也可從胎盤附著處血竇進入母體血循環(huán)，發(fā)生羊水栓塞。

　　3、胎膜破裂

　　大部分羊水栓塞發(fā)生在胎膜破裂以后，羊水可從子宮蛻膜或?qū)m頸管破損的小血管進入母體血循環(huán)中。剖腹產(chǎn)時，羊水可從手術(shù)切口處進入母體血循環(huán)。

　　羊水栓塞搶救流程

　　羊水栓塞一旦確診，應(yīng)立即搶救產(chǎn)婦。其主要原則為：改善低氧血癥、抗過敏和抗休克、防治DIC和腎衰竭、以及預(yù)防感染。

　　1、改善低氧血癥

　?。?）給氧，保持呼吸道暢通。出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺者，立即面罩給氧。專人護理，保持呼吸道的通暢，在搶救過程中正確有效及時完成治療計劃。

　?。?）解除肺動脈高壓及支氣管痙攣。選用藥物緩解肺動脈高壓和改善肺血流灌注，是預(yù)防憂心衰竭、呼吸衰竭及末梢循環(huán)衰竭的有效措施。

　　2、抗過敏

　　在改善缺氧的同時，應(yīng)迅速抗過敏。如果產(chǎn)婦出現(xiàn)過敏性休克，則應(yīng)該用大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松靜脈滴注。

　　3、抗休克

　　（1）擴容：即為補充血容量，在搶救過程中，應(yīng)盡快輸新鮮血以補充血容量。

　　（2）升壓：定時測量血壓、脈搏、呼吸，準(zhǔn)確地測定出血量，并觀察血凝情況，特別護理應(yīng)詳細記錄情況和24h的出入量。

　　（3）糾正酸中毒和心衰：在搶救過程監(jiān)控這些情況，一旦出現(xiàn)酸中毒或心衰，應(yīng)立即用藥。防治心力衰竭，對提高搶救成功率具有重要意義。

　　3、防治DIC

　　羊水栓塞診斷一旦確立，就應(yīng)開始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，保護腎臟功能。羊水栓塞可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后。應(yīng)警惕嚴(yán)重的產(chǎn)后出血發(fā)生，最安全的措施是在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。

　　4、防治急性腎功能衰竭

　　羊水栓塞時受累器官除肺與心臟外，其次便是堅腎臟，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管的通暢，觀察尿的排出量和性質(zhì)，及時反映情況，采取措施，防止腎功能衰竭。

　　5、預(yù)防感染

　　防感染，在各項操作中嚴(yán)格執(zhí)行無茵操作，正確使用對腎臟毒性最小的廣譜抗生素，防止肺部和生殖道感染。

　　6、產(chǎn)科處理

　　（1）分娩前發(fā)生羊水栓塞：羊水栓塞在胎兒娩出前或剛臨產(chǎn)而發(fā)生時，在改善母體呼吸循環(huán)功能，并糾正凝血功能障礙后，盡快結(jié)束分娩。

　?。?）第一產(chǎn)程發(fā)?。捍藭r胎兒不能及時娩出，應(yīng)立即做好剖腹產(chǎn)手術(shù)前的準(zhǔn)備，行剖腹產(chǎn)結(jié)束分娩。

　?。?）第二產(chǎn)程發(fā)?。簩m口已開全或接近開全時發(fā)病應(yīng)及時做好陰道分娩及手術(shù)助產(chǎn)，準(zhǔn)備娩出胎兒。具體情況具體分析，多數(shù)可經(jīng)陰道分娩。

　?。?）對子宮的處理：產(chǎn)后對無法控制的陰道流血患者，予以子宮切除術(shù)，做好腹部全子宮切除手術(shù)的前后準(zhǔn)備和護理。切除子宮可減少胎盤剝離面大血竇的出血，控制病情不再繼續(xù)惡化。

　　綜上所述，高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、子宮收縮過強、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、子宮破裂、剖腹產(chǎn)等是羊水栓塞的誘發(fā)因素。

　　羊水栓塞搶救流程圖