分娩時常用的三種麻醉方法

　　椎管內(nèi)麻醉、腰麻、硬脊膜外麻醉

　　腰麻又稱脊髓麻醉，臨床上稱為腰麻，是將麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔；硬脊膜外麻醉簡稱硬膜外麻醉，是將藥物注入硬膜外腔。

　　一般來說，椎管內(nèi)麻醉危險性比較低，但需要產(chǎn)婦配合。生產(chǎn)所采用的麻醉方式基本上以椎管內(nèi)麻醉為主，其中又以腰麻和硬脊膜外麻醉為多。腰麻和硬脊膜外麻醉即俗稱的半身麻醉。麻醉時產(chǎn)婦側(cè)躺并彎腰，在脊柱腰椎間盤部位穿刺，將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔。麻醉起效后，產(chǎn)婦的腹部和下肢麻木，痛感消失，但意識清醒。要提醒的是，人類的痛覺和觸覺神經(jīng)是不同的，在椎管內(nèi)麻醉時，產(chǎn)婦痛覺消失，但往往還有觸覺，即能感受到醫(yī)生在做什么，卻沒有痛感。所以說，這種情況下產(chǎn)婦仍可以參與生產(chǎn)過程，并在第一時間聽到寶寶的哭聲，這是全身麻醉所不能做到的。

　　半身麻醉因麻醉藥物是作用在產(chǎn)婦的脊髓某段或區(qū)域神經(jīng)根，藥物不進入母體的血液循環(huán)，所以既可以達到良好的止疼效果，又對寶寶幾乎沒有影響。不管對產(chǎn)婦還是對寶寶，半身麻醉都是比較安全的，所以生產(chǎn)中一般選擇半身麻醉。

　　剖宮產(chǎn)以椎管內(nèi)麻醉為主

　　椎管內(nèi)麻醉中的腰麻和硬脊膜外麻醉，在操作中的姿勢都是產(chǎn)婦側(cè)躺并彎腰，都是在脊柱椎間盤部位進行穿刺，但兩者又有差別。腰麻的作用時間較快，幾乎一打完就會立即起效，硬脊膜外麻醉起效稍慢，約需10分鐘；腰麻的麻醉程度較強，鎮(zhèn)痛效果好，但下肢肌力喪失明顯；硬脊膜外麻醉成功后則開刀部位沒有痛覺，下肢肌力也不會完全阻斷。腰麻打完不留導(dǎo)管，其作用時間較短，約40分鐘，限制了手術(shù)時間；硬脊膜外麻醉則可放置導(dǎo)管，可在手術(shù)中追加麻醉藥或做術(shù)后止痛用，可以方便地延長麻醉時間。

　　因為以上種種差異，施行剖宮產(chǎn)時，臨床上將兩者的優(yōu)點進行結(jié)合，使用硬腰聯(lián)合麻醉，在同一穿刺點先用細穿刺針將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，使麻醉立即起效，再在硬膜外腔置管，一旦需要延長手術(shù)時間，或需術(shù)后鎮(zhèn)痛時直接注藥即可。

　　麻醉劑對胎兒的影響

　　產(chǎn)科麻醉雖然在技術(shù)上并不復(fù)雜，但其風險卻相對較高。

　　首先，在妊娠期間，孕婦的生理發(fā)生了明顯的變化，對產(chǎn)科麻醉會直接或間接地產(chǎn)生影響，嚴重時甚至危機孕婦生命；

　　其次，麻醉的技術(shù)和藥物會對孕婦和胎兒產(chǎn)生不同程度的影響；

　　再者，妊娠合并的一些疾病以及剖宮產(chǎn)的相關(guān)并發(fā)癥使麻醉風險大增。

　　因此，麻醉師不僅要提供良好的麻醉以使手術(shù)順利進行，更要保障孕婦和嬰兒的安全。

　　懷孕期間孕婦生理的改變

　　一。呼吸系統(tǒng)的改變

　　在懷孕期間，孕婦肺功能最明顯的變化是功能余氣量的變化。在妊娠期間，功能余氣量減少了15－20％。

　　這主要是由于子宮增大導(dǎo)致隔肌上抬所致。功能余氣量的減少使孕婦氧的儲存能力明顯減少。補呼氣量和余氣量減少約20％，潮氣量增加40％，而肺總量基本保持不變。孕婦腹式呼吸減弱，主要以胸式呼吸為主，因此全身麻醉時注意避免抑制胸時呼吸，硬膜外麻時平面不可過高。孕婦氧耗比非妊娠婦女增高約20％，

　　這是因為孕婦本身代謝增加以及胎兒的原故。儲氧能力的減少和氧耗的增加使孕婦更容易發(fā)生缺氧，因此麻醉時應(yīng)保障孕婦充足的氧供。孕婦的每分鐘通氣量增高約50％，這主要是由于潮氣量的增加，心率增快也有一定的作用。通氣量增加使動脈PaCO2減至約32mmHg，但動脈血的PH值維持正常，這是由于血液中碳酸氫鹽代償性的減少所致。動脈血氧分壓輕度增高，氧合血紅蛋白離解曲線右移，這有利于氧在組織的釋放。

　　在分娩期間，特別是第一和第二產(chǎn)程，由于疼痛難忍，孕婦的每分鐘通氣量和氧耗劇增，比非妊娠婦女增高約300％，導(dǎo)致孕婦低CO2血癥（PaCO2降至20mmHg或更低），PH值升高（PH7.55）。呼吸性堿中毒可使血管收縮，影響胎兒血供。另外，在宮縮的間歇其，由于疼痛緩解，血中低PaCO2可使孕婦呼吸減弱，可導(dǎo)致缺氧，對孕婦和胎兒不利。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效地消除分娩疼痛，消除過度通氣，降低氧耗，有利于孕婦和胎兒。

　　在懷孕期間，孕婦呼吸道粘膜的毛細血管都處于充血狀態(tài)，更易引起出血和水腫。因此，全麻氣管插管時操作務(wù)必要熟練、輕柔，避免反復(fù)操作，氣管導(dǎo)管的口徑比非妊娠婦女要小（6.5－7.0mm）。

　　二。心血管系統(tǒng)的改變

　　懷孕期間，孕婦心輸出量逐漸增加，至足月時約增高30－40％，這是由于心臟每搏輸出量增加以及心率增快所致。孕婦外周循環(huán)的阻力降低，因此動脈壓維持不變。孕婦血容量顯著增加，足月時約增加35－40％，

　　但孕婦紅細胞計數(shù)降低，這是因為血漿的增長速度要明顯高于紅細胞，導(dǎo)致相對性的貧血。盡管血液被稀釋，但懷孕婦女的循環(huán)系統(tǒng)卻處于高凝狀態(tài)，這是由于凝血因子VII、VIII、X以及血漿纖維蛋白原增加所致。雖然孕婦循環(huán)的血容量增加，但孕婦處于平臥位時卻容易發(fā)生低血壓。增大的子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致回心血量減少，從而導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。增大的子宮也可壓迫腹主動脈，使子宮的血供減少，對胎兒不利。

　　臨產(chǎn)時有許多因素可增加心臟和循環(huán)的負荷。第一產(chǎn)程時子宮收縮可使回心血量明顯增加，心排血量可暫時增加20％左右，第二產(chǎn)程時孕婦屛氣動作可使腹內(nèi)壓顯著升高，增加回心血量加重心臟負擔。同樣，剖宮產(chǎn)時孕婦循環(huán)系統(tǒng)也會發(fā)生明顯的波動。胎兒取出時，腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，使回心血量驟減，導(dǎo)致血壓明顯降低；子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟，使心臟負荷加重。心血管功能良好的孕婦一般可良好耐受這種循環(huán)波動，但對于原本就有心臟病的孕婦，各種并發(fā)癥發(fā)生的幾率明顯增加，如心率衰竭，肺水腫等。因此行剖宮產(chǎn)時，麻醉師應(yīng)嚴密監(jiān)測血流動力學(xué)的改變，積極處理。

　　三。神經(jīng)系統(tǒng)的改變

　　無論是硬膜外或全麻，孕婦對麻藥的需要比非妊娠婦女要低。在腰麻或硬膜外麻醉中，較少量的局麻藥就可達到理想的平面。一般認為，由于妊娠婦女腹腔壓力增大，硬膜外靜脈怒張，從而使硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔的間隙減小，導(dǎo)致局麻藥的用量減少。但也有人認為，局麻藥用量的減少是由于孕婦的神經(jīng)纖維對局麻藥的敏感性大大增加所致。動物實驗證明，全麻時妊娠動物對吸入全麻藥的需要量比非妊娠動物減少可達40％，另有研究證明妊娠婦女吸入全麻藥的最低肺泡有效濃度（MAC）明顯減低。有人認為這是妊娠時孕婦體內(nèi)各種激素水平發(fā)生了改變所致。還有人認為，孕婦吸入麻藥的MAC的減低是由于孕婦內(nèi)啡呔系統(tǒng)發(fā)生了改變，導(dǎo)致孕婦對疼痛的忍受力增加所致?？傊瑹o論是硬膜外或全麻，孕婦對各種麻藥的敏感性增加，應(yīng)適當減少藥量。

　　四。其他系統(tǒng)的改變

　　在懷孕期間，由于胎盤分泌的促胃酸激素的水平升高，孕婦胃酸的分泌增加。由于受增大的子宮的擠壓，胃排空能力減弱。另外分娩時的疼痛、焦慮也會明顯影響胃的排空能力。臨床試驗證實，在分娩孕婦進食后8-24小時行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)41％的孕婦胃內(nèi)還存留固體食物，而非妊娠婦女進食后4小時胃內(nèi)就找不到固體食物。另外，妊娠婦女的胃內(nèi)壓增加，而下端食道括約肌壓力降低。所有這些都增加了反流、誤吸的危險性。

　　因此，對于剖宮產(chǎn)計劃手術(shù)，應(yīng)按要求嚴格禁食，而對于急癥手術(shù)，麻醉前都應(yīng)按飽胃進行準備。在內(nèi)分泌方面，孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機體基礎(chǔ)代效率增加。血清皮質(zhì)醇濃度增加，說明孕婦腎上腺皮質(zhì)激素處于功能亢進狀態(tài)。孕期腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)分泌量增加，高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所制的排鈉利尿及腎小球濾過率增高，起防止發(fā)生負鈉平衡及血容量減少的代償作用。

　　胎盤的藥物轉(zhuǎn)運，胎盤膜和血腦屏障一樣都是脂質(zhì)屏障，由磷脂構(gòu)成，具蛋白質(zhì)性質(zhì)。凡脂溶性高、分子量小、電離度小的物質(zhì)均易通過胎盤。絕大多數(shù)麻醉藥物都可以被動擴散的方式通過胎盤，很多因素都可影響藥物的擴散速度。包括胎盤兩邊的藥物濃度差，膜的厚度以及擴散面積，子宮以及臍靜脈的血流速度；藥物的因素包括分子量的大小（小于500道爾頓），高脂溶性，低蛋白結(jié)合率，低離解度。

　　幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的分子量小于500道爾頓，都有相對較高的脂溶性，都有部分藥物不離解和不完全的蛋白結(jié)合率，因此都會有少量的藥物迅速通過胎盤。而對于神經(jīng)肌肉阻滯藥，包括去極化和非去極化肌松藥，都因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤，因此對胎兒影響不大。

　　胎兒肝臟的重量為體重的4％，肝內(nèi)的細胞色素－P450、NADH－細胞色素C還原酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等的活性與成人無顯著性差異，因此胎兒肝臟具有較強的代謝功能，可以代謝絕大多數(shù)的麻醉藥物。從胎盤經(jīng)臍靜脈進入胎體的藥物，大部分被肝臟代謝，其余被胎兒體循環(huán)的血液稀釋，真正到達腦組織的藥物濃度極低。因此，少量的麻醉藥物進入胎體不會對胎兒造成嚴重影響，但是，應(yīng)當避免大劑量反復(fù)用藥，因為胎兒代謝能力畢竟有限。

　　麻醉中可能出現(xiàn)的不適

　　腰麻、硬脊膜外麻醉時，極易引起低血壓，產(chǎn)婦可能感到胸悶、頭暈、惡心，有些人會感到全身發(fā)飄，有些產(chǎn)婦會嘔吐。但麻醉師會及時處理這些情況的，產(chǎn)婦不要緊張。這時麻醉師會將手術(shù)臺向左傾斜，以減少子宮對下腔靜脈的壓迫，增加回心血量，還會使用藥物增高產(chǎn)婦的血壓，加快輸液速度等。

　　為了減少麻醉時由于惡心、嘔吐孕婦發(fā)生誤吸的情況，醫(yī)生一般要求準備手術(shù)的孕婦在術(shù)前4～6小時內(nèi)禁食。所以孕婦在生產(chǎn)前，應(yīng)當食用流質(zhì)或半流質(zhì)食物，因為這種食物容易消化也容易排空，需要等待的時間較短。吃飯要定時，不要時不時吃幾口，這樣胃內(nèi)總是處于非排空狀態(tài)，一旦手術(shù)容易嘔吐。

　　局麻在經(jīng)陰分娩時，有些情況下需要側(cè)切，例如，會陰彈性差，胎兒較大，為了防止會陰嚴重裂傷時；需要一些手段來助產(chǎn)時，如產(chǎn)鉗、胎吸等，需要局部麻醉。一般只在切口周圍注射藥物，有時可能還會進行局部神經(jīng)干阻滯麻醉。這種麻醉方式操作簡單，并發(fā)癥少，但麻醉持續(xù)時間較短，鎮(zhèn)痛效果也不如椎管內(nèi)麻醉。