靜脈性勃起功能障礙
勃起時(shí)靜脈通道的閉塞是被動(dòng)的現(xiàn)象，靜脈泄漏可能并不是靜脈本身的原發(fā)性病變，在靜脈行組織學(xué)檢查常未發(fā)現(xiàn)顯著的異常，如果發(fā)現(xiàn)一些變化通常是靜脈纖維化，靜脈纖維化可能是由于靜脈閉鎖障礙引起血流量增多或壓力增加而發(fā)生的繼發(fā)性改變。
靜脈泄漏的患者的陰莖海綿體組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)碎片或基底層變薄，核變化，胞質(zhì)收縮物質(zhì)減少。用微機(jī)成像分析發(fā)現(xiàn)總平滑肌量減少。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)靜脈泄漏患者海綿體平滑肌電場(chǎng)刺激下的松馳反應(yīng)不及正常對(duì)照組。
1.PDE5抑制劑
1998年，選擇性磷酸二酯酶V型抑制劑(PDE5I)—枸櫞酸西地那非的出現(xiàn)，為勃起功能障礙的治療提供了一種安全，有效的藥物，相繼伐地那非、他達(dá)拉非等新藥開發(fā)上市為患者帶來更多的選擇。靜脈性ED患者可首先選擇PDE5I治療，86%血管性ED患者在使用枸櫞酸西地那非后癥狀明顯改善。伐地那非、他達(dá)拉非的有效率與枸櫞酸西地那非相似。在不良反應(yīng)上三者相似,主要為頭痛、消化不良、面紅、鼻塞等。由于三者對(duì)PDE選擇性有差異而在不良反應(yīng)上略有差別:伐地那非視覺異常發(fā)生率稍高(選擇性抑制視網(wǎng)膜的PDE6)，而背痛及肌肉痛則為他達(dá)拉非較多見(抑制存在于骨骼肌等處的PDE11)?？傊?，三者均有良好的療效及安全性及耐受性。
研究發(fā)現(xiàn)缺乏醫(yī)生正確的用藥指導(dǎo)和隨訪，是導(dǎo)致枸櫞酸西地那非效果不佳的重要原因，對(duì)于該類患者可采用以下方法使藥物達(dá)到最大療效：解除緊張焦慮的心理因素，避免在進(jìn)餐或飯后立即服用，必須要有足夠的性刺激，服用足夠劑量，把握服藥時(shí)間，至少5-8次以上反復(fù)連續(xù)嘗試。如療效不佳，可采用下列措施和二線，三線療法進(jìn)一步治療。
2.睪酮治療
睪酮是勃起的必要因素，調(diào)控PDE5的表達(dá)和活性。去勢(shì)后勃起組織中PDE5和NOS活性降低，同時(shí)，去勢(shì)可導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞凋亡及陰莖血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致靜脈性ED。睪酮療法可逆轉(zhuǎn)勃起組織上述結(jié)構(gòu)，生化，生理的改變。對(duì)于性腺機(jī)能低下，老齡及睪酮水平較低的患者配伍使用雄激素可提高PDE5I的療效。睪酮對(duì)于維持陰莖正常的結(jié)構(gòu)和功能非常重要，睪酮缺乏會(huì)導(dǎo)致靜脈漏。Yassin等對(duì)12例性腺機(jī)能低下血漿睪酮降低，的中、重度ED患者，動(dòng)態(tài)海綿體灌注測(cè)壓和海綿體造影顯示不同程度的靜脈漏。患者對(duì)常規(guī)PDE5抑制劑治療無效。采用1000mg十一酸睪酮肌肉注射，6周后再次注射，以后每隔3個(gè)月治療，12～20周后，5例患者勃起功能顯著改善，行動(dòng)態(tài)海綿體灌注測(cè)壓造影未發(fā)現(xiàn)靜脈漏?；颊逫IEF積分由4±0.7上升至8±0.3。Yassin治療一例56歲患糖尿病和代謝綜合征患者，血漿睪酮1.8ng/ml，海綿體造影證實(shí)為靜脈漏，在采用睪酮治療后勃起功能明顯改善，再次海綿體造影未見靜脈漏。
1、彩色雙功能多普勒超聲
海綿體內(nèi)注射(intracavernous injection, ICI)血管活性藥物并行彩色雙功能多普勒超聲(Color Duplex Doppler Ultrasound,CDDU)是診斷血管性勃起功能障礙的可信度高、侵襲性小且重復(fù)性好的陰莖血流檢查。評(píng)估陰莖靜脈閉合功能的主要參數(shù)是動(dòng)脈舒張末期血流速度(end-diastolic velocity,EDV)和血管阻力指數(shù)(RI)。
靜脈閉合機(jī)制不全反映在海綿體動(dòng)脈的多普勒波形上。當(dāng)患者的海綿體動(dòng)脈對(duì)注射血管擴(kuò)張劑后反應(yīng)良好(PSV>30cm/s)，而勃起EDV>5cm/s，同時(shí)手淫后有短暫的堅(jiān)硬，則可能存在靜脈泄漏?；颊逷SV大于25cm/s，EDV大于5cm/s，則海綿體測(cè)壓發(fā)現(xiàn)靜脈泄漏的敏感性90%，特異性56%。研究發(fā)現(xiàn)90%RI大于0.9者動(dòng)態(tài)海綿體測(cè)壓正常，而RI小于0.75者95%有靜脈泄漏。藥物注射后20分鐘的RI是診斷海綿體靜脈泄漏的可靠而非創(chuàng)傷性的方法。此外，多普勒波形持續(xù)呈前向舒張期血流說明血管竇內(nèi)持續(xù)存在低阻力，患者可能為靜脈性勃起功能障礙。
2、陰莖海綿體造影
對(duì)海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)提示靜脈泄漏的患者，可通過陰莖海綿體造影進(jìn)一步明確靜脈泄漏的部位和程度。
具體操作時(shí)患者仰臥位，陰莖常規(guī)消毒后陰莖根部扎彈力帶，陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物(PGE1 10μg)，3～5分鐘后去除彈力帶，用9號(hào)針頭刺入陰莖海綿體，以80~100ml/min的速率快速注入30%泛影葡胺40～100ml，通過監(jiān)視器觀察陰莖海綿體形態(tài)、海綿體血流率以及陰部、骨盆內(nèi)血管顯示的范圍。于注射造影劑30、60、90、120、900秒鐘時(shí)分別攝片。靜脈泄漏的X線表現(xiàn)為①背深靜脈和前列腺靜脈叢或背淺靜脈顯影②陰部內(nèi)外靜脈顯影③陰莖淺靜脈顯影④尿道海綿體顯影⑤少數(shù)患者表現(xiàn)為會(huì)陰靜脈叢顯影。Lue等發(fā)現(xiàn)海綿體靜脈造影多數(shù)患者可見有兩個(gè)以上存在靜脈泄漏。
3、動(dòng)態(tài)藥物-海綿體造影(PCMG)
藥物-海綿體造影仍然是診斷陰莖靜脈瘺的“金標(biāo)準(zhǔn)”。藥物誘發(fā)的陰莖動(dòng)脈松弛可以抵消任何生理性抑制反應(yīng)，藥物的作用還可以模擬勃起的生理性啟動(dòng)。這和單靠海綿體被動(dòng)性灌注誘發(fā)的靜脈閉塞不同。CDDU顯示陰莖動(dòng)脈系統(tǒng)正常的病人都可以進(jìn)行海綿體造影檢查。
技術(shù)操作：陰莖近端三分之一消毒后將兩只21號(hào)針分別插入兩側(cè)遠(yuǎn)端海綿體內(nèi)。它們和陰莖長軸成一定角度，避免了由于勃起而產(chǎn)生的不沉積。注入少量造影劑確保針正確定位后，其中一只針和壓力檢測(cè)器相連，傳感器和針頭在同一水平面上這樣可以記錄到起始的海綿體內(nèi)的壓力。另一只針通過調(diào)速泵和造影劑相連。起始灌注速率為10ml/min逐漸增至100ml/min，海綿體內(nèi)的壓力穩(wěn)定地保持在100mmHg(130cmH2O)。此時(shí)的灌注速率為維持灌注速率。接著關(guān)閉灌注泵記錄海綿體內(nèi)壓力下降速率，測(cè)定30秒后的壓力值。在此期間記錄勃起的目測(cè)情況及主觀評(píng)價(jià)。間斷掃描確定兩側(cè)的海綿體間有無自由的交通。局部拍片明確海綿體和引流靜脈的解剖情況。
PCMG診斷的準(zhǔn)確性依靠于海綿體造影的幾個(gè)指標(biāo)。它們是：誘發(fā)勃起的流速;維持勃起的流速;灌注停止后海綿體內(nèi)壓力下降速率;灌注停止30秒后海綿體內(nèi)壓力;單靠一項(xiàng)會(huì)導(dǎo)致誤診。檢查結(jié)束后，針和造影劑壓力傳感器分別斷開，通過針進(jìn)行引流，使病人達(dá)到完全疲軟。拔出針，陰莖末端加壓包扎，告訴病人有可能發(fā)生血腫和陰莖異常勃起的并發(fā)癥。
患有靜脈瘺的患者注射罌粟堿后維持灌注速率為59ml/min，無靜脈瘺的勃起功能障礙患者是14.6ml/min，正常對(duì)照組為14.1ml/min，維持灌注速率為≥30ml/min，灌注停止后30秒內(nèi)海綿體內(nèi)壓力下降超過40mmHg，都可以看作是靜脈閉塞性疾病的征象。
1、影響兩性關(guān)系和家庭和諧
正常的生理需求得不到釋放和宣泄，可能會(huì)出現(xiàn)裂痕，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致婚姻破裂。長期籠罩于疾病的陰影之下，工作、生活大受影響。
2、導(dǎo)致抑郁癥
性功能障礙患者不可避免地肩負(fù)起超負(fù)荷的心理壓力，長時(shí)間的心情苦悶、情緒壓抑，會(huì)使患者喪失生活激情、消極萎靡，甚至造成抑郁癥的發(fā)生。
3、伴隨慢性疾病
不健康的生理狀況、心理狀態(tài)以及不科學(xué)的生活方式都可不同程度地導(dǎo)致性功能障礙，并通過性功能障礙先期表現(xiàn)出來。
4、引起不育癥
性功能障礙對(duì)生育能力的傷害比較大，有的甚至?xí)虼硕斐刹辉胁挥?/p>
勃起時(shí)靜脈通道的閉塞是被動(dòng)的現(xiàn)象，靜脈泄漏可能并不是靜脈本身的原發(fā)性病變，在靜脈行組織學(xué)檢查常未發(fā)現(xiàn)顯著的異常，如果發(fā)現(xiàn)一些變化通常是靜脈纖維化，靜脈纖維化可能是由于靜脈閉鎖障礙引起血流量增多或壓力增加而發(fā)生的繼發(fā)性改變。
靜脈泄漏的患者的陰莖海綿體組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)碎片或基底層變薄，核變化，胞質(zhì)收縮物質(zhì)減少。用微機(jī)成像分析發(fā)現(xiàn)總平滑肌量減少。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)靜脈泄漏患者海綿體平滑肌電場(chǎng)刺激下的松馳反應(yīng)不及正常對(duì)照組。
1、普及性知識(shí)教育，正確對(duì)待性的自然生理功能，減輕對(duì)房事的焦慮心理，消除不必要的思想顧慮，避免精神性勃起障礙的發(fā)生。
2、男性防止性功能早衰的關(guān)鍵，是從成年時(shí)開始，必須保持穩(wěn)定規(guī)律的性生活，切不要縱欲過度。樂觀處事，盡量避免來自社會(huì)、家庭因素的干擾。保持心情豁達(dá)，情緒平穩(wěn)，精神愉快，合理安排好性生活，切忌過飽行房事。環(huán)境、溫度要適宜，性交時(shí)陰莖要淺入慢插，動(dòng)作不要過于猛烈，注意保護(hù)好性器官。性交要掌握運(yùn)用一定的法則，保持身體健康和正常的性欲功能。
3、許多疾病也會(huì)導(dǎo)致男性勃起功能障礙，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己患有其他的生殖健康疾病，應(yīng)盡早進(jìn)行治療，治療不及時(shí)的話很可能會(huì)導(dǎo)致病情的發(fā)展。
4、要注意營養(yǎng)，使性器官壯實(shí)堅(jiān)強(qiáng)。要堅(jiān)持有病早治，無病強(qiáng)身，增強(qiáng)體質(zhì)，保持精力旺盛的原則，才能有效地防止性功能過早地衰退。
