�。壅� 目的：總結(jié)顴眶骨折合并眼球內(nèi)陷的整復(fù)方法。方法：采用頭皮冠狀切口等入路，將骨折斷端顯露、復(fù)位、固定，回納嵌頓的眶內(nèi)軟組織，顱骨外板或Medpor修復(fù)缺損。結(jié)果：7例患者經(jīng)治療，眼球內(nèi)陷均得以矯正，顴部外形得以改善。結(jié)論：重建眼眶的特殊解剖結(jié)構(gòu)是手術(shù)關(guān)鍵，術(shù)中還應(yīng)對(duì)眼球內(nèi)陷過矯正。
眶骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨質(zhì)菲薄，整復(fù)難度大，治療涉及口腔頜面外科、眼科等多個(gè)學(xué)科。我們近3年對(duì)7例此類病人進(jìn)行了手術(shù)治療，效果滿意。
1 材料與方法
1.1 一般資料 我院2001年7月至2004年7月收治顴眶骨折伴眼球內(nèi)陷7例，男5例，女2例，年齡17~61歲，平均34.5歲。左側(cè)4例，右側(cè)3例，致傷原因均為車禍。臨床表現(xiàn)為顴部塌陷畸形，眼球內(nèi)陷，眶下區(qū)感覺麻木，其中眼球活動(dòng)受限者3例，復(fù)視者1例，均合并上頜骨骨折，合并顱腦損傷者4例。CT掃描和三維CT重建示不同程度的眶下壁缺損，軟組織疝入上頜竇，合并嵌入眶外側(cè)壁者3例，眶內(nèi)側(cè)壁者1例。2~4周接受手術(shù)者5例，超過4周者2例�？糁亟ú牧�5例用自體顱骨外板，2例用Medpor。
1.2 手術(shù)方法 麻醉采用全麻加鼻腔插管。手術(shù)入路經(jīng)頭皮半冠狀切口加睫下切口者5例，局部小切口入路1例，經(jīng)原瘢痕切口入路1例，其中5例聯(lián)合口內(nèi)入路。將顴眶骨折斷端暴露，在眶內(nèi)骨膜下剝離，將嵌入的軟組織充分游離并回納至眶內(nèi)，骨折復(fù)位后微型鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定眶下緣及眶外緣的骨折斷端。根據(jù)眶壁缺損的范圍設(shè)計(jì)取骨大小，用微動(dòng)電鉆梯形切開顱骨外板，隱約滲血時(shí)即達(dá)板障，銳利骨刀逐漸將顱骨外板自板障劈開掀起，取下顱骨外板，或直接選用Medpor。將植入材料塑形，對(duì)缺損、凹陷或骨折裂隙處進(jìn)行充填修復(fù)，鈦釘固定，沖洗后關(guān)閉創(chuàng)腔。
2 結(jié)果
所有病例均獲隨訪3~6個(gè)月。根據(jù)拍攝的正、側(cè)位和前外側(cè)45°位局部面相及3個(gè)月時(shí)的CT掃描觀察，所有病例眼球內(nèi)陷得以不同程度的矯正，眼球運(yùn)動(dòng)功能得以恢復(fù)，顴部外形明顯改善，CT顯示眶結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好，未發(fā)生視力下降、眼瞼外翻、感染、鈦板排斥反應(yīng)等并發(fā)癥。主要存在的問題有：3例眼球內(nèi)陷矯正不足，其中2例為早期病例經(jīng)驗(yàn)不足，1例為超過4周的晚期患者，眶內(nèi)組織與上頜竇黏膜發(fā)生嚴(yán)重粘連。
3 討論
眶部骨折大致分兩類：一類以眶內(nèi)骨折為主，如眶底爆裂性骨折，另一類以眶緣及其附近骨折為主，如顴骨骨折等［1］。
重建眼眶特殊的解剖結(jié)構(gòu)，將眶內(nèi)容物重新置于眶骨正常的解剖界定范圍內(nèi)，是手術(shù)的關(guān)鍵所在。手術(shù)主要解決兩個(gè)問題：1）顴骨的準(zhǔn)確復(fù)位。準(zhǔn)確的骨折復(fù)位固定是眼眶重建和解決眼球內(nèi)陷的關(guān)鍵，手術(shù)時(shí)要根據(jù)需要選擇合適的切口，良好的顯露顴額縫和顴頜縫，準(zhǔn)確解剖復(fù)位，微型鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。2）眼球內(nèi)陷的過矯正。充分松解眶內(nèi)軟組織與骨折眶壁的粘連，注意保持眶骨膜的完整，防止其破裂致眶內(nèi)脂肪溢出，將嵌頓于骨折線內(nèi)或鄰近腔竇內(nèi)的軟組織予以復(fù)位，植入物置于骨膜下、眼球軸線以后，鈦釘或鈦板固定，為代償組織水腫和骨移植材料的吸收，需要對(duì)眼球過矯正2~3 mm，并注意眼位的調(diào)整。
X線平片檢查因解剖結(jié)構(gòu)重疊和分辨率低，易漏、誤診。CT水平掃描內(nèi)壁和外壁顯示較好，但眶底顯示差;冠狀位掃描可顯示四壁結(jié)構(gòu)與眶內(nèi)軟組織，表現(xiàn)為眶腔變大，眶壁骨折移位及缺損，眶組織移位嵌頓或脫入上頜竇內(nèi)，上頜竇腔體積變大，腔內(nèi)積液等，優(yōu)于水平掃描，應(yīng)作為顴眶骨折伴眼球內(nèi)陷的常規(guī)檢查手段。CT三維重建孔洞立體感強(qiáng)，可從多個(gè)角度顯示骨折情況，有利于骨折的定位，但不能顯示眶內(nèi)軟組織的移位情況，可作為CT冠狀位診斷的補(bǔ)充手段。
顴眶骨折1周內(nèi)，由于眶周水腫，影響對(duì)眼球內(nèi)陷程度的判斷，不宜手術(shù)。2~4周時(shí)，眶周水腫逐漸消失，組織的纖維性愈合、瘢痕性收縮剛剛開始，手術(shù)在此時(shí)進(jìn)行比較合適。超過4周，眶內(nèi)廣泛的瘢痕粘連，脂肪壞死萎縮以及肌肉的纖維化，手術(shù)難度增加。手術(shù)適應(yīng)證可考慮以下幾個(gè)方面：1）顴部塌陷畸形;2）眼球內(nèi)陷超過3 mm或眼球移位;3）眼球活動(dòng)受限，經(jīng)訓(xùn)練不能恢復(fù)者;4）CT掃描示眶底粉碎性骨折并有孔洞形成。禁忌于：1）昏迷;2）休克、血容量不足;3）合并危及生命的臟器損傷;4）局部感染。
眶重建材料，我們傾向于選用顱骨或Medpor，各有優(yōu)缺點(diǎn)。顱骨由于是膜狀成骨，移植后遠(yuǎn)期骨吸收少，相對(duì)而言，軟骨內(nèi)成骨骨移植材料如肋骨、髂骨遠(yuǎn)期吸收多，且吸收量不可預(yù)測(cè)。顱骨外板質(zhì)地堅(jiān)韌，易于使用微型鈦板與受植區(qū)骨質(zhì)固定，取骨區(qū)與受區(qū)同在一個(gè)手術(shù)野中，易于手術(shù)操作。供骨區(qū)骨量大，創(chuàng)口隱蔽，術(shù)后并發(fā)癥少。缺點(diǎn)為手術(shù)創(chuàng)傷大，有供區(qū)損害，塑形困難，術(shù)后有骨吸收，大塊骨移植有壞死可能，另外，顱骨板障可發(fā)生增齡性改變，年齡大的患者應(yīng)用要慎重，盡管如此，自體骨目前仍是最理想的修復(fù)材料。Medpor是高密度多孔聚乙烯的商品名，優(yōu)點(diǎn)為易塑形，其多孔形似骨松質(zhì)，自體組織可長(zhǎng)入孔內(nèi)，組織相容性好，假體周圍無(wú)明顯纖維包膜形成和攣縮，無(wú)排斥反應(yīng)。缺點(diǎn)為由于不具備正常人體組織的生物力學(xué)特性，只能用于非負(fù)重和關(guān)節(jié)的部位，僅起恢復(fù)眶的解剖輪廓和對(duì)眶內(nèi)容物的支持保護(hù)作用。由于多孔的特性，術(shù)中要注意防止細(xì)微異物的粘附和可能的微生物污染，另外，昂貴的價(jià)格也限制了它的使用。
