共同性內(nèi)斜視（concomitant strabismus）是指雙眼視軸分離，眼外肌其神經(jīng)支配的無品質(zhì)性病變，在各個方向，不論何眼為注視眼，其偏斜度均相等。非共同性斜視，依注視眼不同，其偏斜度不相等，如患眼注視時，偏斜度加大，眼外肌骨力不足或麻痹是非共同性性斜視的主要原因。其他原因有眼外肌牽制（restriction）神經(jīng)支配異常，例如眼球后退綜合征，以及A-V征等。原發(fā)性共同性內(nèi)斜視（primary concomitant esotropia）分為調(diào)節(jié)及非調(diào)節(jié)性兩大類。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜及分屈光性。
病因病理
1.屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：（refractive accommodative esotropia）是發(fā)病機(jī)理，是由于有未被矯正的遠(yuǎn)視合并有融合性散開幅度（fusional divergence amplitude）不正常。如果病人有遠(yuǎn)視眼，為了使視網(wǎng)膜成像清晰，則需要調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)的改變引起集合的變化，稱為調(diào)節(jié)性集合（accommodative convergence）。換言之，每一屈光度的調(diào)節(jié)，都伴有若干三棱鏡屈光度調(diào)節(jié)性集合，這種比例稱為調(diào)節(jié)性集合和調(diào)節(jié)之比〔accommodative convergence （AC）/accommodation（A）〕，即AC/A比例�；颊呤欠癞a(chǎn)生內(nèi)斜，不僅取決于遠(yuǎn)視的量，也取決于融合性散開的儲備力（fusional divergence reserve）。假若融合儲備力超過調(diào)節(jié)性集合，則兩眼保持正位，否則即呈內(nèi)斜。
舉例說明：患者有5D遠(yuǎn)視，AD/A比值為4（正常為3～5），患者融合性散開幅度看遠(yuǎn)時為14△，看遠(yuǎn)時需調(diào)節(jié)5D，因為A/C為4，所以集合20△（5×4），顯然它超過了患者看遠(yuǎn)時融合性散開幅度，產(chǎn)生內(nèi)斜，為6△內(nèi)斜。若患者僅有3D遠(yuǎn)視，看遠(yuǎn)時需要集合12△，仍然嚴(yán)重的消耗患者的融合儲備力，而產(chǎn)間間歇性內(nèi)斜視。融合儲備力受許多因素影響，如疾病、情緒、疲倦等。如果患者遠(yuǎn)視度數(shù)很大，超過6D，則產(chǎn)生另外一種情況，即患者需要的調(diào)節(jié)太大，反而造成調(diào)節(jié)弛緩，視力變?yōu)槟：�，雙眼保持正位，但發(fā)生雙側(cè)性弱視，即屈光不正性弱視。
2.高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：
在調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，由于AC/A比值高，所以每調(diào)節(jié)一個屈光度時，產(chǎn)生過多的調(diào)節(jié)性集合，由于過多的調(diào)節(jié)性集合，影響了融合儲備力，患者表現(xiàn)為內(nèi)斜視。［美食中國］
高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視與屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視有相似之處，發(fā)病年齡為2～3歲，最初斜視角很小，呈間歇性，可有暫時性復(fù)視，患兒煩躁不安，易受激惹，并閉合一眼，以后可發(fā)生抑制，并異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，患者即恢復(fù)以前狀態(tài)。
此外，高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，亦可合并垂直性偏斜及A-V征。這種附加的偏斜，除用屈光矯正高AC/A比值以外，尚需要手術(shù)矯正。
屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視與高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜之間也有差異，高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，為輕度遠(yuǎn)視，平均屈光度為 2.25D，也可以不是遠(yuǎn)視。而屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，平均屈光度數(shù)為 4.75D;同AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，看近時斜度大，是由于AC/A比值高，現(xiàn)舉例說明如下：
患者有 0.50D遠(yuǎn)視，AC/A比值為15，融合性儲備力為12△，瞳孔距離為60mm，看遠(yuǎn)時患者者僅需調(diào)節(jié)0.5D，AC/A比值為15，所以調(diào)節(jié)性集合為0.5×15=7.5△，看時融合性散開能力為12△，患者有內(nèi)隱斜2△，完全可以克服而產(chǎn)生融合。
看近時情況大不相同，必須將注視點，從遠(yuǎn)向近移動，因為必須有一定量的集合，以保持雙上眼成像在黃斑中心凹上，稱為對稱性集合，它是由瞳距（用cm表示）乘以米角來求出，米角是與注視距離（用米表示）成反比，看遠(yuǎn)時有內(nèi)隱斜或內(nèi)斜，應(yīng)該從此數(shù)值減掉，看遠(yuǎn)時有外隱斜或外斜，應(yīng)該從此數(shù)值加上。
仍以上例說明：患者瞳距6cm，看遠(yuǎn)內(nèi)隱斜2△，現(xiàn)改為看近1/3m處（即3m角），尖為（3×6）△—2△即為16△的集合，才能保持融合。事實上患乾使用集合數(shù)大大超過這些，看近（1/3m處）需要調(diào)節(jié)3.5D（原有遠(yuǎn)視0.5D），由于AC/A比值高，故有3.5×15=52.5△的調(diào)節(jié)性集合，但患者僅需要16△，多余的調(diào)節(jié)性集合為36.5△（52.5～16△），因為患者看近時融合性散開幅度為12△，所以看近時多集合24.5△。因此，由于AC/A比值高，看遠(yuǎn)時有融合，看近時有內(nèi)斜25～25△，即所謂高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。
臨床表現(xiàn)
1.屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：
屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，多在2～3歲時發(fā)病。開始時內(nèi)斜為間歇性，可有暫時性復(fù)視。小兒可出現(xiàn)煩躁不安，易受激惹，并閉合一眼。2～3日后斜視眼開始有抑制，即不再閉眼。經(jīng)過一段較長時間，可發(fā)生異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，這時患者不再產(chǎn)生感覺癥狀。當(dāng)患兒正位時，為正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，間歇性內(nèi)斜視時，為異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，所以異常視網(wǎng)膜對應(yīng)及正常視網(wǎng)膜對應(yīng)交替出現(xiàn)，最后間歇性內(nèi)斜這視發(fā)展為恒定性內(nèi)斜視，單眼注視，斜視眼發(fā)生弱視。屈光性調(diào)節(jié)內(nèi)斜視，亦可合并其他眼肌異常，如垂直性偏斜及A-V征等。
應(yīng)該對患兒做全面檢查，測量斜視度，睫狀肌麻痹后作屈光檢查。睫狀肌麻痹，使用0.5%～1%阿托品眼膏或溶液，應(yīng)告訴患兒家長使用阿托品溶液時壓迫淚囊部位，以免全身吸收后發(fā)生中毒，最好使用眼膏，一日3次，共3日。
睫狀肌麻痹后作眼底檢查，應(yīng)該記住，患兒有白瞳癥，可有繼發(fā)性內(nèi)斜視，例如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤早期表現(xiàn)可為內(nèi)斜視。
調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視屈光可從 2～ 6D，大部分屈光不正度均較大，有一組研究證明平均遠(yuǎn)視為 4.75D。
應(yīng)測量看遠(yuǎn)及看近融合性散開幅度，正常融合性散開幅度看遠(yuǎn)時應(yīng)大于3，看近時應(yīng)于8。
2.高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：應(yīng)對患者作全面檢查，用交替遮蓋加三棱鏡法測量看遠(yuǎn)及看近的斜視度，睫狀肌麻痹屈出檢查，確定AC/A比值，檢查眼底，除外眼底病。［美食中國］
此外，不應(yīng)把高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜與Ⅴ征內(nèi)斜時，不論是看遠(yuǎn)或看近，向下注視時，內(nèi)斜度數(shù)都增加。
3.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：從某種意義上講，所有內(nèi)科視，都是部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。因為給予正球鏡，都可使斜視度減少。但是傳統(tǒng)上，部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視是指：①嬰幼兒內(nèi)斜視（infantile esotropia）再加上一個調(diào)節(jié)成分;②失代償性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（ecompensated accommodative esotropia），即調(diào)節(jié)性內(nèi)斜再附加一個非代償性萬分。
嬰幼兒內(nèi)斜視，其調(diào)節(jié)成分，通常是在2～3歲時最為明顯，是發(fā)生調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的高峰。失代償性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，是由于雙側(cè)內(nèi)直肌肥厚或攣縮而引起。不論其原因如何，部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，通常是恒定性，經(jīng)常伴有抑制，異常視網(wǎng)膜對應(yīng)及弱視。
治療
1.屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：
應(yīng)該適當(dāng)矯正屈光不正，以恢復(fù)雙眼單視功能。至于如何矯正。依照年齡有所不同。
年齡在4～5月以內(nèi)嬰兒的內(nèi)斜視，包括間歇性內(nèi)斜視，如遠(yuǎn)視在 2.00D以上，就配戴眼鏡，包括全部檢查影結(jié)果，再加上 1.50D附加度數(shù)。因為嬰兒幾乎全是看近，要測量瞳距大小，有時需要使用彈力帶子。
過去有一種錯誤概念，即多數(shù)嬰兒是遠(yuǎn)視，隨年齡增大，遠(yuǎn)視度數(shù)逐漸減少，事實上只有10%的1歲以內(nèi)嬰兒為雙側(cè)遠(yuǎn)視在 2.00以上，并且遠(yuǎn)視隨年齡增長有增加的趨勢，而不是減少，直到7周歲以后，遠(yuǎn)視度數(shù)才逐漸減少。
4月～4歲嬰幼兒，如有內(nèi)斜，屈光度數(shù)有大于 1.50D，對檢影結(jié)果全部予以矯正，但不附加度數(shù)。
4歲上以兒童，如有內(nèi)斜，應(yīng)該給以最小度數(shù)鏡片，以產(chǎn)生雙眼單視、內(nèi)隱斜以及最佳視力。治療目的是內(nèi)隱斜，而不是完全正位。因為患兒處于內(nèi)隱斜狀態(tài)，可以保持、訓(xùn)練并增加融合性散開幅度。在4歲兒童，如果將檢影度數(shù)全部矯正，可能達(dá)不到最好視力，如果度數(shù)稍微減少，視力可以提高，并有雙眼視，但不能為增加視力將遠(yuǎn)視度數(shù)減少過多，這樣患兒可呈間歇性內(nèi)斜視，立體視覺可遭到永久性損害。
若患兒調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視已發(fā)展恒定性內(nèi)斜視，有單眼注視傾向，且有弱視，應(yīng)該對檢影度數(shù)予以全部矯正，包扎健眼，治療弱視，一旦視力恢復(fù)，應(yīng)做脫抑制及融合性散開訓(xùn)練，以恢復(fù)雙眼單視。
如患者合并有垂直性偏斜、A-V征，除矯正屈光不正，治療調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視之外，仍需手術(shù)治療。
高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視
2.高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：（hige AC/A accommodative esotropia）
4～5月以內(nèi)嬰幼兒，應(yīng)配戴眼鏡。將全部檢影度數(shù)予以矯正，再際加 1.50D，但不需要雙焦點鏡，因為嬰幼兒視力主要是近用。
5歲兒童，應(yīng)將檢影度數(shù)全部矯正，再加 3.00D的雙焦點鏡。所附加的度數(shù)，位置一定準(zhǔn)確，應(yīng)位于下瞼的上緣處，它與老光鏡不同，如果雙焦點鏡位置太低，則無效果。
如戴眼鏡后，仍有殘余內(nèi)斜，應(yīng)再予驗光，若度數(shù)相差大于 1.0D，應(yīng)重新配鏡。
大一點嬰兒3個月復(fù)查一次，2～5歲幼兒6個月復(fù)查一次，5歲以后每1年復(fù)合一次，復(fù)查時應(yīng)作檢影檢查，在4～5歲幼兒，如果度數(shù)相差大于 1.0D，應(yīng)予換鏡。
和屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視一樣，高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，嚴(yán)重問題是弱視。屈光矯正后，應(yīng)定期隨訪，避免產(chǎn)生發(fā)育性弱視（development amblyopia）。若患者未隨訪，可發(fā)生發(fā)發(fā)育性弱視，則治療措施應(yīng)強(qiáng)有力，遮蓋治療是首選方法，如果患兒不愿做遮蓋治療，也可做壓抑療法。
如果患兒年齡已超過5歲，可以適當(dāng)減少雙焦點鏡度數(shù)0.75～1.0D，目的是維持融合，并使看近時處于內(nèi)隱斜狀態(tài)。這樣可以訓(xùn)練融合散開能力，等患兒已達(dá)到9～10歲時，可以去掉雙焦點鏡，但仍應(yīng)做正位視（orthoptic）訓(xùn)練，解除抑制，訓(xùn)練其融合散開能力。
局部用抗膽堿酯酶劑，即協(xié)助去掉高AC/A調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的雙焦點鏡，通過逐漸減少制劑的濃度，其融合性散開能力可逐漸增大。
3.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：不論是哪種形式，治療是首先全部矯正其調(diào)節(jié)部分，如仍有弱視，應(yīng)做遮蓋治療，如弱視已經(jīng)治愈，應(yīng)手術(shù)矯正其殘余的內(nèi)斜視。應(yīng)測量看遠(yuǎn)及看近的斜度，手術(shù)量是根據(jù)矯正以后看遠(yuǎn)的殘余斜視度，此測量僅僅作為手術(shù)時的一般參考。例如有一高AC/A比值，經(jīng)驗是手術(shù)量比所測得的量，再多作一些。例如看遠(yuǎn)時內(nèi)斜18△，原設(shè)計為雙側(cè)內(nèi)直肌后徙3mm，可以增加為雙側(cè)后徙3.5mm，也可以作雙側(cè)內(nèi)直肌后固定手術(shù)。
