隨著社會的進步與發(fā)展，人們生活保健水平得到了改善和提高，人類的壽命也隨之延長，目前各國社會均已逐漸步入老年社會。老年腹部外科疾病亦會自然增多，但老年人臟器功能發(fā)生退行性變，各種生理儲備機能下降，大都有多種并存病，使老年人的手術(shù)治療變得復雜和兇險，但只要精心做好圍手術(shù)期的準備工作，大多患者還是能取得滿意的效果。
實踐證明對高齡及超高齡患者進行外科手術(shù), 術(shù)前細致全面的檢查，了解病史 及時發(fā)現(xiàn)隱匿性并存病 ,綜合評估患者重要器官的儲備機能。積極糾正并存病、處理各種異常情況,加強血壓、心臟、血糖、電解質(zhì),營養(yǎng)的調(diào)控,控制呼吸道感染, 清潔呼吸道。心跳過緩的患者在必要時可以術(shù)前安裝臨時起博器, 完善有效的術(shù)前準備可使高齡及超高齡患者平穩(wěn)渡過麻醉、手術(shù)關(guān),保證了手術(shù)的安全性。
下面就多年臨床專家在工作中，遇到高齡胃癌患者治療上得到的一些經(jīng)驗和教訓，談一談高齡及超高齡患者圍手術(shù)期的一些心得體會。
目前認為70歲以上的人群為高齡人群，80歲以上的人群為超高齡人群。高齡患者對手術(shù)治療的心理狀態(tài)與文化程度、社會交往、意識觀念及家庭經(jīng)濟狀況、周圍人員影響等密切相關(guān)。
他們的心理狀態(tài)可歸納為：
1. 需要擇期手術(shù)的重患者：他們有顧慮,但有治療疾病的強烈愿望。對手術(shù)憂心忡忡，怕手術(shù)疼痛，怕留下后遺癥,怕生活不能自理，怕子女嫌棄。因此，常表示“寧可一死，不受一刀。”形成既強烈反對手術(shù)又希望能治愈自己疾病的矛盾心理狀態(tài)。面對這些情況我們醫(yī)生需客觀、具體地分析病情及手術(shù)可能出現(xiàn)的變化并進行耐心的疏導，使其子女其親友對疾病有較全面和科學的了解,共同做好心理工作，解除患者的憂慮，使其能愉快地接受手術(shù)治療。
2.病程長，頑固地反復發(fā)作，非手術(shù)難以治愈者：這些患者多因以往不愿意手術(shù)而四處奔走，到處求醫(yī)，結(jié)果無濟于事，出于無奈勉強接受手術(shù)。由于他們還存在嚴重恐懼手術(shù)的心理，暫時很難緩解，因而不能僅從表面看他們愿意接受手術(shù)而簡單從事，還要了解出真實心理狀態(tài)。 我們常常除進行細致深入的思想工作外，還請同齡同類疾病手術(shù)治愈的老患者現(xiàn)身說法，常起到意想不到的作用，可以充分調(diào)動患者主動配合手術(shù)的積極性。
3.慢性疾病伴有危重并發(fā)癥而急需手術(shù)者：這類疾病常多已危及患者生命，疾病痛苦已遠遠超過了對手術(shù)治療的恐懼心理，是屬于迫不得已而接受手術(shù)的，從態(tài)度方面看，對手術(shù)似乎主意已定，意志已決。但他們思想上還缺乏應(yīng)有的準備。我們常在盡快準備手術(shù)的同時，把解決思想問題和解除疾病痛苦有機地結(jié)合起來。
4.失去手術(shù)時機的高齡晚期腫瘤患者：這類患者“恐死”的心理較嚴重，不理解病情已發(fā)展的程度，盲目地要求進行毫無意義的手術(shù)。這類患者我們常張揚他有戰(zhàn)勝疾病堅強意志，必要時違心地從口頭上滿足其要求，勸其加強營養(yǎng)以“創(chuàng)造”進行手術(shù)的條件，這是“科學的謊言”卻可使患者暫時免除精神痛苦。
在完成患者術(shù)前心理安撫工作后，術(shù)前對患者病情以及手術(shù)對患者打擊程度的評估也是非常重要的。高齡患者往往存在很多的內(nèi)科合并癥，最常見的包括糖尿病、高血壓、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病，腦血管疾病等；對于這些慢性疾病的患者術(shù)前協(xié)同相關(guān)科室進行治療有助于術(shù)中及術(shù)后患者病情的穩(wěn)定。
例如80歲以上超高齡患者術(shù)前心電圖顯示幾乎全部為異常心電圖，有的即便術(shù)前心電圖正常在圍術(shù)期階段可因某些情況而出現(xiàn)心肌缺血，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用心肌保護劑，控制血壓、血糖， 改善心肌供血。圍術(shù)期加強心電監(jiān)護，充分鎮(zhèn)靜，增加能量儲備這些措施都可以減少心臟負擔。
術(shù)后肺部并發(fā)癥也是高齡外科患者常見并發(fā)癥容易誘發(fā)ARDS。加強術(shù)前呼吸道清潔和呼吸功能訓練，術(shù)后按情況盡量應(yīng)用呼吸機輔助呼吸一段時間，以利麻醉藥的完全代謝與自主呼吸的恢復，減少呼吸肌做功時機體的能量消耗。鼓勵其咳嗽、排痰、給予膽堿能拮抗劑、β受體激動劑、一定量的腎上腺皮質(zhì)激素霧化吸入，保持呼吸道通暢，必要時使用合適的抗生素可有效地預防呼吸道感染及肺不張的出現(xiàn)，減少手術(shù)后肺部并發(fā)癥、呼吸衰竭的發(fā)生。
還一些高齡患者術(shù)后會出現(xiàn)消化道出血的癥狀，這與術(shù)后長時間的禁食、手術(shù)創(chuàng)傷、低血壓、胃腸道粘膜缺氧有一定的關(guān)系。我們體會到早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于保持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性，使腸粘膜的屏障功能得到保護，加之防止應(yīng)激反應(yīng)藥物的應(yīng)用，可有效的減少術(shù)后消化道出血的發(fā)生。
營養(yǎng)支持對高齡手術(shù)患者的術(shù)后恢復也十分重要，因高齡患者組織十分脆弱，機體修復能力差。腹部手術(shù)創(chuàng)傷較大，消化道吻合口多，原本存在肝功能減退、營養(yǎng)不良，加之術(shù)后常規(guī)禁食也加重了患者的營養(yǎng)不良，從而影響術(shù)后機體功能的恢復和組織愈合，我們的做法是術(shù)后早期(3d) 以腸外營養(yǎng)為主，白蛋白、脂肪乳、氨基酸等；腸內(nèi)營養(yǎng)支持最早可在術(shù)后第2d應(yīng)用，我們通過術(shù)中放置的空腸營養(yǎng)管，向空腸內(nèi)滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液如瑞代或百普力等，早期利用消化道對促進胃腸功能恢復、迅速提高各項營養(yǎng)指標均有明顯效果。
綜上所述，高齡及超高齡外科手術(shù)患者會越來越多，根據(jù)多年來處理這類患者的經(jīng)驗，我們認為圍手術(shù)期的處理與手術(shù)有著同等的重要性。在完善細致的圍術(shù)期處理條件下，手術(shù)指證可以適度放寬。只要對患者全身各系統(tǒng)進行全面及時準確的監(jiān)護并及時處理，高齡及超高齡外科患者的手術(shù)治療也是安全有效的。
