膽道閉鎖

　　膽道閉鎖一般指先天性膽道閉鎖。先天性膽道閉鎖，膽道閉鎖占新生兒長期阻塞性黃疸的半數(shù)病例，其發(fā)病率為1∶8000-1∶14000個存活出生嬰兒，但地區(qū)和種族有較大差異。以亞洲報道的病例為多，東方民族的發(fā)病率高4-5倍，男女之比為1∶2。先天性膽道閉鎖是一種肝內(nèi)外膽管出現(xiàn)阻塞，并可導(dǎo)致淤膽性肝硬化先天性膽道閉鎖而最終發(fā)生肝功能衰竭，是小兒外科領(lǐng)域中最重要的消化外科疾病之一，也是小兒肝移植中最常見的適應(yīng)證。

　　膽道閉鎖癥狀

　　膽道閉鎖的典型病例嬰兒為足月產(chǎn)，大多數(shù)并無異常，糞便色澤正常，黃疸一般在生后2-3周逐漸顯露，有些病例的黃疸出現(xiàn)于生后最初幾天當(dāng)時誤診為生理性黃疸。糞便變成棕黃、淡黃米色，以后成為無膽汁的陶土樣灰白色。但在病程較晚期時偶可略現(xiàn)淡黃色。尿色較深將尿布染成黃色。

　　黃疸出現(xiàn)后，通常不消退且日益加深，皮膚變成金黃色甚至褐色，可因瘙癢而有抓痕有時可出現(xiàn)脂瘤性纖維瘤，但不常見。個別病例可發(fā)生杵狀指或伴有發(fā)紺。肝臟腫大，質(zhì)地堅硬脾臟在早期很少捫及，如在最初幾周內(nèi)捫及腫大的脾臟，可能是肝內(nèi)原因隨著疾病的發(fā)展而產(chǎn)生門靜脈高壓癥。在疾病初期嬰兒全身情況尚屬良好，但有不同程度的營養(yǎng)不良，身長和體重不足時常母親敘述嬰兒顯得興奮和不安。疾病后期可出現(xiàn)各種脂溶性維生素缺乏現(xiàn)象，維生素D缺乏可伴發(fā)佝僂病串珠和闊大的骨骺。由于血液動力學(xué)狀況的改變，部分動靜脈短路和周圍血管阻力降低在心前區(qū)和肺野可聽到高排心臟雜音。

　　膽道閉鎖病因

　　在病因方面有諸多學(xué)說，如先天性發(fā)育不良學(xué)說、血運障礙學(xué)說、病毒學(xué)說炎癥學(xué)說、胰膽管連接畸形學(xué)說、膽汁酸代謝異常學(xué)說免疫學(xué)說等等。

　　近年發(fā)現(xiàn)：

　?、俚谝淮闻懦龅奶ゼS常是正常色澤，提示早期的膽道是通暢的。個別病例在出現(xiàn)灰白色糞便之前，大便的正常顏色可以持續(xù)2個月或更長時間，肝門區(qū)域的肝內(nèi)膽管亦是開放的。以上現(xiàn)象提示，管腔閉塞過程是在出生之后發(fā)生和進展的。

　?、谔匕l(fā)性新生兒膽汁郁積的組織學(xué)特征具有多核巨細胞性變，有的病例曾作多次肝臟活組織檢查，先為新生兒肝炎，后發(fā)展為膽道閉鎖，尤其在早期（2-3個月前）作活檢者。

　?、蹚母瓮饽懙篱]鎖病例所取得的殘存膽管組織作病理檢查，往往發(fā)現(xiàn)有炎性病變，此概念是新生兒肝炎與膽道閉鎖屬于同一范疇，是一種新生兒梗阻性膽道疾病，可能與遺傳、環(huán)境和其他因素有關(guān)。

　　因而，膽道閉鎖與新生兒肝炎兩者的鑒別非常困難，且可以同時存在或者先為肝巨細胞性變而發(fā)展為膽道閉鎖。原發(fā)病變最可能是乙型肝炎，它的抗原可在血液中持續(xù)存在數(shù)年之久。因此母親可為慢性攜帶者，可經(jīng)胎盤傳給胎兒，或胎兒吸入母血而傳染在病毒感染之后，肝臟發(fā)生巨細胞性變，膽管上皮損壞導(dǎo)致管腔閉塞，炎癥也可產(chǎn)生膽管周圍纖維性變和進行性膽道閉鎖。

　　膽道閉鎖治療方法

　　大多數(shù)病人將在一年內(nèi)因為肝功能衰竭而死。手術(shù)是治愈的惟一方式。

　　1.葛西手術(shù)

　　手術(shù)方法包括三部分：①肝門纖維塊的剝離，可能是最重要的部分;②空腸回路重建;③肝空腸吻合。葛西手術(shù)的基本思路在于即使肝外膽管已經(jīng)閉鎖，在肝門附近仍可能有殘存的微小膽管。如果能將肝門纖維塊適度的切除，則膽汁有可能順利排出，病人得以存活。

　　2.肝移植

　　肝移植是先天性膽道閉鎖發(fā)展至終末期惟一有效的治療手段。在小兒（年齡小于18歲）肝移植中，先天性膽道閉鎖所占比例接近一半，其中1歲以內(nèi)中，所占比例約90%。葛西手術(shù)后約67%的兒童在成人之前仍需要肝移植救治，由此，葛西手術(shù)成為了病人在接受肝移植以前的一種過渡性治療。通常，病人接受肝移植手術(shù)時機被認為是葛西手術(shù)術(shù)后膽紅素持續(xù)在10mg/dl以上和年齡120天以上肝臟已出現(xiàn)明顯硬化。

　　膽道閉鎖嬰兒能活多久

　　首先還是要通過西醫(yī)確診孩子的病情，如果是膽總管閉鎖，膽道囊腫，膽汁淤積，一定要進行手術(shù)。如果孩子不幸是肝內(nèi)膽管閉鎖肝門處閉鎖，同時孩子的膽汁分泌不夠，可以嘗試吃中藥治療?；蛘?，在孩子黃疸60天以前，這個時候有時間在中藥上賭一把，吃中藥試一試。一旦黃疸超過60天，請趕緊通過西醫(yī)確診病情。膽道閉鎖不接受外科治療僅1％生存至4歲。而膽道閉鎖術(shù)后目前有一例存活10年。

　　膽道閉鎖檢查

　　現(xiàn)有的實驗方法較多但特異性均差。膽道閉鎖時，血清總膽紅素增高。堿性磷酸酶的異常高值對診斷有參考價值。Υ-谷氨酰轉(zhuǎn)酶高峰值高于300IU/L呈持續(xù)性高水平或迅速增高狀態(tài)。5′核苷酸酶在膽管增生越顯著時水平越高，測定值》25IU/L，紅細胞過氧化氫溶血試驗方法較為復(fù)雜，若溶血在80%以上者則屬陽性。

　　1.血清膽紅素的動態(tài)觀察

　　每周測定血清膽紅素，如膽紅素量曲線隨病程趨向下降，則可能是肝炎;若持續(xù)上升，提示為膽道閉鎖，但重型肝炎并伴有肝外膽道阻塞時，亦可表現(xiàn)為持續(xù)上升，此時則鑒別困難。

　　2.超聲顯象檢查

　　若未見膽囊或見有小膽囊（1.5cm以下）則疑為膽道閉鎖。若見有正常膽囊存在，則支持肝炎，如能看出肝內(nèi)膽管的分布形態(tài)，則更能幫助診斷。

　　3.99mTe-diethyliminodiaceticacid（DIDA）排泄試驗

　　近年已取代131碘標(biāo)記玫瑰紅排泄試驗有較高的肝細胞提取率，優(yōu)于其他物品?？稍\斷由于結(jié)構(gòu)異常所致的膽道部分性梗阻，如膽總管囊腫或肝外膽管膽道造影狹窄，發(fā)生完全梗阻時，則掃描不見腸道顯影，可作為重癥肝內(nèi)膽汁郁積的鑒別。在膽道閉鎖早期，肝細胞功能良好，5分鐘顯現(xiàn)肝影，但以后未見膽道顯影，甚至24小時后亦未見腸道顯影，當(dāng)新生兒肝炎時，雖然肝細胞功能較差，但肝外膽道通暢因而腸道顯影。

　　4.脂蛋白-X（Lp-x）定量測定

　　脂蛋白-X是一種低密度脂蛋白，在膽道梗阻時升高。據(jù)研究，所有膽道閉鎖病例均顯升高，且在日齡很小時已呈陽性。新生兒肝炎病例早期呈陰性，但隨日齡增長也可轉(zhuǎn)為陽性。若出生已超過4周而Lp-X陰性，可除外膽道閉鎖，如》500mg/dl，則膽道閉鎖可能性大。亦可服用消膽胺，比較用藥前后的指標(biāo)，如含量下降則支持新生兒肝炎綜合征的診斷，若繼續(xù)上升則有膽道閉鎖可能。

　　5.膽汁酸定量測定

　　最近應(yīng)用于血紙片血清總膽汁酸定量法，膽道閉鎖時血清總膽汁酸為107-294μmol/L，一般認為達100μmol/L都屬郁膽。同年齡無黃疸，對照組僅為5-33μmol/L，平均為18μmol/L，故有診斷價值。尿內(nèi)膽汁酸亦為早期篩選手段，膽道閉鎖時尿總膽汁酸平均為19.93±7.53μmol/L，而對照組為1.60±0.16μmol/L，較正常兒大10倍。

　　6.膽道造影檢查

　　ERCP已應(yīng)用于早期鑒別診斷，造影發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖有以下情況：①僅胰管顯影;②有時可發(fā)現(xiàn)胰膽管合流異常，胰管與膽管均能顯影，但肝內(nèi)膽管不顯影，提示肝內(nèi)型閉鎖。新生兒肝炎綜合征有下列征象：①胰膽管均顯影正常;②膽總管顯影，但較細。

　　7.肝穿刺病理組織學(xué)檢查

　　一般主張作肝穿刺活檢或經(jīng)皮肝穿刺造影及活檢。新生兒肝炎的特征是小葉結(jié)構(gòu)排列不整齊、肝細胞壞死、巨細胞性變和門脈炎癥。膽道閉鎖的主要表現(xiàn)為膽小管明顯增生和膽汁栓塞、門脈區(qū)域周圍纖維化，但有的標(biāo)本亦可見到多核巨細胞。因此，肝、膽穿刺肝活檢有時能發(fā)生診斷困難甚至錯誤。