什么是宮外孕

　　正常情況下，受精卵會由輸卵管遷移到子宮腔，然后安家落戶，慢慢發(fā)育成胎兒。但是，由于種種原因，受精卵在遷移的過程中出了岔子，沒有到達子宮，而是在別的地方停留下來，這就成了宮外孕，醫(yī)學(xué)術(shù)語又叫異位妊娠。

　　宮外孕的原因

　　其發(fā)病與輸卵管炎癥、輸卵管手術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器放置、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、受精卵游走及輸卵管周圍腫瘤壓迫等有關(guān)。

　　慢性輸卵管炎

　　臨床上可分為輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎，兩者均為宮外孕的常見病因。嚴(yán)重的輸卵管粘膜炎可使輸卵管完全堵塞致不孕，輕者使粘膜皺襞粘連導(dǎo)致管腔變窄，蠕動不良而影響受精卵在輸卵管內(nèi)的正常運行，致使中途受阻而在該處著床。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層，炎性滲出造成輸卵管周圍粘連，致使輸卵管扭曲，管腔狹窄管壁蠕動減弱，從而影響受精卵的運行。

　　輸卵管手術(shù)

　　各種形式的輸卵管絕育，若形成輸卵管瘺管或再通，均有導(dǎo)致輸卵管妊娠的可能。而輸卵管絕育術(shù)后的吻合復(fù)通術(shù)或輸卵管成行術(shù)，均可能因管腔狹窄而導(dǎo)致輸卵管妊娠。

　　宮內(nèi)節(jié)育器放置

　　隨著宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛應(yīng)用，異位妊娠的發(fā)生率增高，這可能與放置后引起的輸卵管炎有關(guān)。

　　輸卵管發(fā)育不良或功能異常

　　輸卵管發(fā)育不良常表現(xiàn)為輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏。雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成為輸卵管妊娠的原因。

　　受精卵游走

　　一側(cè)卵巢排卵，若受精卵經(jīng)宮腔或腹腔向?qū)?cè)輸卵管移行，則稱為受精卵游走。受精卵由于移行時間過長，發(fā)育增大，即可在對側(cè)輸卵管內(nèi)著床發(fā)展成輸卵管妊娠。

　　其他

　　輸卵管周圍腫瘤如子宮肌瘤或卵巢腫瘤，由于壓迫到輸卵管，影響輸卵管的通暢，使受精卵運行受阻。子宮內(nèi)膜異位癥、既往異位妊娠史、助孕技術(shù)等亦與異位妊娠的發(fā)病相關(guān)。

　　病理生理

　　輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

　　輸卵管管腔狹小，管壁薄。其粘膜下組織及肌層部適應(yīng)胎兒的生長發(fā)育，因此，當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)展到一定程度，即可發(fā)生以下結(jié)局：

　?。?）輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于輸卵管壺腹部妊娠，多在妊娠8~12周發(fā)病。若整個胚囊完全自輸卵管粘膜層剝離，經(jīng)輸卵管逆蠕動排到腹腔，即為輸卵管妊娠完全流產(chǎn)，出血不會太多，流產(chǎn)發(fā)生后腹痛將會緩解。若胚囊剝離不完整，仍有部分附著于管壁上，則為輸卵管不完全流產(chǎn)，滋養(yǎng)細胞繼續(xù)生長侵蝕輸卵管壁，導(dǎo)致反復(fù)出血，形成輸卵管血腫或其周圍血腫，出血積聚于子宮直腸陷窩，甚至留至腹腔。

　?。?）輸卵管妊娠破裂：受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，隨著囊胚生長發(fā)育絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最后可穿透漿膜，形成輸卵管妊娠破裂。輸卵管肌層血運豐富，破裂造成迅速、大量出血，在盆腔或腹腔內(nèi)形成血腫，處理不及時可發(fā)生休克。

　　輸卵管間質(zhì)部是自子宮角部延續(xù)而來，肌層較厚，如果受精卵在此著床并發(fā)育，可維持到妊娠月份較大時才出現(xiàn)癥狀，由于此處血運豐富，一旦破裂，出血兇猛，癥狀極為嚴(yán)重。

　?。?）繼發(fā)性腹腔妊娠：輸卵管妊娠或破裂，胚囊從輸卵管排到腹腔或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶爾胚囊存活，絨毛組織附著于原來部位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，胚胎繼續(xù)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。若破口在闊韌帶內(nèi)，可發(fā)展為闊韌帶妊娠。

　　子宮的變化

　　輸卵管妊娠和正常而妊娠一樣，由于滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生激素，月經(jīng)停止來潮，子宮增大變軟，約有1/4的患者子宮增大如同宮內(nèi)孕，如果異位妊娠的胎兒存活并繼續(xù)生長發(fā)育，子宮可被推向一側(cè)。子宮內(nèi)膜亦受激素影響而發(fā)生蛻膜反應(yīng)，蛻膜排出時患者會出現(xiàn)腹痛，組織學(xué)檢查未見絨毛，有時可見Arias-Stell反應(yīng)。

　　宮外孕的鑒別診斷

　　輔助檢查

　　輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂前，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷較困難，應(yīng)結(jié)合輔助檢查，以期盡早明確診斷。

　?。?）尿妊娠試驗：簡單、快捷，陽性者可協(xié)助診斷，陰性者需待血β-HCG定量予以排除。

　?。?）血β-HCG定量：是早期診斷異位妊娠的重要方法，除可協(xié)助診斷外，還可幫助判斷胚胎的活性以指導(dǎo)治療。異位妊娠時，血β-HCG值通常低于正常宮內(nèi)妊娠。在保守性藥物治療或手術(shù)后，監(jiān)測血β-HCG水平以早期發(fā)現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠。

　　（3）血孕酮測定：異位妊娠患者孕酮水平偏低，也可以作為診斷早期異位妊娠的指標(biāo)。早孕期孕酮值比較穩(wěn)定，如孕8周時孕酮《45nmol/L（15ng/ml）提示異位妊娠或黃體發(fā)育不良，敏感度達95%，正常和異常妊娠血清孕酮水平存在重疊，難以確定它們之間的絕對臨界值，僅供參考。發(fā)達國家將孕酮列為異位妊娠的常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)。

　?。?）超聲檢查：陰道超聲優(yōu)于腹部超聲，診斷異位妊娠準(zhǔn)確率為70～94%，在輸卵管部位見到妊娠囊（“輸卵管環(huán)”）或胎心搏動可確診。有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)重點觀察其前壁瘢痕部位，以避免漏診瘢痕妊娠。血清β-HCG超過2000mIU/ml，如果是宮內(nèi)妊娠，陰道超聲能發(fā)現(xiàn)妊娠囊，否則應(yīng)警惕異位妊娠。盆腹腔液性暗區(qū)對診斷有幫助。

　?。?）腹腔鏡檢查術(shù)：是診斷輸卵管妊娠的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為有創(chuàng)性方法，費用較高，明確診斷的同時可進行鏡下手術(shù)，避免了開腹手術(shù)的盲目性，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在有條件的醫(yī)院應(yīng)用較為廣泛。具體方法參見本手冊“腹腔鏡檢查術(shù)”章節(jié)。

　?。?）子宮內(nèi)膜病理檢查：陰道出血較多、超聲提示子宮內(nèi)膜不均質(zhì)增厚或伴囊區(qū)者，可行診斷性刮宮，刮出物有絨毛，可確診為宮內(nèi)孕流產(chǎn)，否則送病理檢查，如病理僅見蛻膜未見絨毛有助于診斷輸卵管妊娠。對于診斷不明的異位妊娠，可刮宮后24小時復(fù)查血清β-HCG，較術(shù)前無明顯下降或上升，則支持診斷。近年來，助孕技術(shù)普及，使復(fù)合妊娠（Heterotopicpregnancy）的發(fā)生率明顯上升，應(yīng)高度警惕。

　　鑒別診斷

　　輸卵管妊娠需與宮內(nèi)孕流產(chǎn)、急性闌尾炎、急性輸卵管炎、黃體破裂和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別。

　　宮外孕hcg

　　HCG概述

　　HCG（絨毛膜促性腺激素）是婦產(chǎn)科醫(yī)生們所熟悉和最常使用的“妊娠試驗”激素。它是由α和β二聚體的糖蛋白組成。但α-亞單位為垂體前葉激素所共有。β-亞單位是HCG所特異的。完整的HCG全部是由胎盤絨毛膜的合體滋養(yǎng)層產(chǎn)生。其主要功能就是刺激黃體，有利于雌激素和黃體酮持續(xù)分泌，以促進子宮蛻膜的形成，使胎盤生長成熟?，F(xiàn)代認為HCG是由滋養(yǎng)層過渡型細胞和合體細胞產(chǎn)生的。在妊娠的前8周增值很快，以維持妊娠。在大約孕8周以后，HCG逐漸下降，直到大約20周達到相對穩(wěn)定。

　　在孕早期的時候做B超是不能判斷是否懷孕的，但現(xiàn)在可以用血HCG來確定。血HCG不僅靈敏度髙，而且還因為是“量化”的數(shù)據(jù)，故而可以準(zhǔn)確的判斷。

　　HCG正常參考值

　　血HCG的正常值《10μg/L，β-HCG的正常值《3.1μg/L。

　　妊娠不同時期以及各孕婦之間血清HCG絕對值變化很大，即人同人是不相同的，沒有可比性，只可自身比較。一般非孕婦女血HCG《100IU/L。在妊娠最初3個月，HCG水平每2.2±0.5天約升高一倍。

　　尿-HCG（HCG半定量法）：非孕婦女《25IU/L，孕40天》5000IU/L，孕60-70天》（8-32）×104IU/L（清晨尿HCG水平最高，接近血清水平）。

　　宮外孕的早期癥狀

　　1、停經(jīng)。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經(jīng)及妊娠表現(xiàn)外，有時出現(xiàn)一側(cè)下腹脹痛。檢查時輸卵管正?；蛴心[大。

　　2、腹痛。下腹墜痛，有排便感，有時呈劇痛，伴有冷汗淋漓。破裂時患者突感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心嘔吐。

　　3、其他癥狀。宮外孕的癥狀常常是不典型的，有的病人還會出現(xiàn)惡心、嘔吐、尿頻尿急、面色蒼白、血壓下降等癥狀。

　　4、陰道出血。在孕早期，女性可能出現(xiàn)少量陰道出血、白帶帶血的情況。

　　5、暈厥與休克。由于腹腔內(nèi)急性出血，可引起血容量減少及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現(xiàn)休克。

　　宮外孕怎么辦

　　宮外孕的治療有多種選擇，這取決于對生育要求、宮外孕的大小、位置和患者的身體狀況，對未育者在挽救病人生命的前提下最大限度的保留生育能力。

　　宮外孕的藥物治療

　　如果肯定是宮外孕，而且胚胎還相對較小，人絨毛膜促性腺激素不是很高，醫(yī)生可能給你用氨甲喋呤（MTX）等抗癌藥物藥物來殺死胚胎。氨甲喋呤通過肌肉注射給藥，經(jīng)過你的血液到達胚胎，通過抑制細胞和胎盤的生長，而終止宮外孕。經(jīng)過一段時間，這種很小的胚胎就能夠被你的身體吸收了。藥物開始起作用的時候，你可能會感覺有些腹痛或腹部痙攣，甚至可能還會出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉的癥狀。用藥期間，你應(yīng)該避免飲酒和過性生活，還要注意不要服用含有葉酸的多種維生素或補品，因為這些物質(zhì)會影響氨甲喋呤的作用。你還需要到醫(yī)院進行血液人絨毛膜促性腺激素檢查，了解宮外孕的胚胎是不是最終死亡了。因為藥物治療存在一定的缺點：一是萬一藥物沒有殺死胚胎，會使胚胎越長越大，出現(xiàn)輸卵管破裂大出血。二是胚胎一部分殺死，另一部分還存活，則會出現(xiàn)陳舊性胚胎，造成女性不孕。因此，如果你在使用氨甲喋呤治療期間出現(xiàn)任何宮外孕破裂的癥狀（如嚴(yán)重的腹痛、嚴(yán)重出血或休克癥狀），需要隨時撥打120急救電話。

　　宮外孕的手術(shù)治療

　　如果在某些情況下你不能使用氨甲喋呤，比如疼痛或腹腔內(nèi)出血較為嚴(yán)重，或者你正在哺乳期，或是你的健康狀況不允許你使用等，就需要進行手術(shù)治療宮外孕了。要是你的情況穩(wěn)定，而且胚胎也足夠小，可以通過腹腔鏡手術(shù)將胚胎取出。通過這種手術(shù)，醫(yī)生把一個微型的攝像頭，通過在你肚臍附近切開的小口，放入你的腹腔，觀察你的輸卵管，一般可以把胚胎或殘留的組織取出，同時，保留你的輸卵管。不過，如果輸卵管的損傷很嚴(yán)重，或者你出血太多，也可能同時將輸卵管切除。腹腔鏡手術(shù)需要進行全身麻醉，還需要特殊的設(shè)備和熟練使用這些設(shè)備的手術(shù)醫(yī)生，而你在腹腔鏡手術(shù)后大約需要一周才能恢復(fù)。在某些情況下，比如，你的腹部有大的瘢痕組織，或出血嚴(yán)重，或者胚胎體積過大等，則不可能或不適合做腹腔鏡手術(shù)，那么醫(yī)生可能就會給你做開腹手術(shù)了。醫(yī)生會在你麻醉的情況下，打開你的腹腔，將胚胎取出。同腹腔鏡手術(shù)一樣，你的輸卵管可能保留，也可能被切除，這取決于你術(shù)中的具體情況。之后，你會需要大約6周時間恢復(fù)。在恢復(fù)期間，你可能會感覺有些浮腫、腹痛或者其他不適。

　　宮外孕急救措施

　　宮外孕破裂后患者會感劇烈腹痛和大量內(nèi)出血，出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等休克現(xiàn)象，一般情況下宮外孕約在懷孕后第6～8周的時候破裂，宮外孕破裂可以穿破輸卵管壁或自輸卵管傘端向腹腔流產(chǎn)，威脅孕婦的生命。在救護車來到之前，應(yīng)當(dāng)頭低、腳高，保持安靜，防止出血。用毛毯等品保溫也很重要。

　　1．當(dāng)婦女下腹痛時，一定警惕宮外孕。

　　2．宮外孕是比流產(chǎn)更嚴(yán)重的疾病，隨著胎兒長大，輸卵管會破裂而引起大流血。不僅是胎兒，更重要的是威脅著母親的生命。

　　3．在婦產(chǎn)科宮外孕中流傳著一句話：典型的宮外孕最不典型。因為宮外孕的癥狀常是模糊不清的，病人要把發(fā)病以來的細節(jié)向醫(yī)生匯報。

　　4．宮外孕也易和其它一些腹痛的毛病相混淆，應(yīng)注意區(qū)分。腸套疊是劇烈腹痛，大便帶血；闌尾炎的疼痛多是從心口開始逐漸移至右下腹；腸扭轉(zhuǎn)是突然導(dǎo)師痛腹脹。膽石是右上腹痛。而宮外孕，也就是子宮外妊娠破裂，是下腹劇痛，出血。

　　宮外孕治療

　　包括期待療法、化學(xué)藥物治療、中藥治療和介入性治療等，應(yīng)根據(jù)病情慎重選擇。

　?。?）期待療法：無臨床癥狀或臨床癥狀輕微；異位妊娠包塊直徑《3cm，無胎心博動，無腹腔內(nèi)出血或估計內(nèi)出血少于100ml；血β-hCG《1000mIU/ml并持續(xù)下降?？蓢诨颊咴诩倚菹?，每周來院復(fù)查血β-hCG，期間腹痛加重隨時就診。

　?。?）化學(xué)藥物治療：患者有生育要求，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。適用于無明顯腹痛、包塊最大直徑3.5~5.0cm、β-hCG《2000~3000mIU/ml、生命體征平穩(wěn)、無活躍腹腔內(nèi)出血征象且肝功能、血象正常者。常用藥物為氨甲喋呤50mg/m2，肌肉注射，給藥后4~7天血β-hCG下降小于15%，可重復(fù)給藥。血β-hCG降至正常平均35天，注意監(jiān)測血常規(guī)及B超。近年來，有學(xué)者將米非司酮用于異位妊娠的保守治療，目前尚無定論。

　?。?）中藥治療：是我國目前治療輸卵管妊娠方法之一，免除了手術(shù)創(chuàng)傷，保留患側(cè)輸卵管并恢復(fù)其功能。主方為丹參、赤芍、桃仁，隨證加減。

　　（4）介入療法：血管造影后，于子宮動脈內(nèi)緩注氨甲喋呤50~100mg，孕囊大者加5-Fu500mg，灌注完畢以吸收性明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈。栓塞術(shù)后密切觀察患者生命體征，每周復(fù)查血β-hCG及超聲，因其造價較高，現(xiàn)臨床僅用于一些特殊類型異位妊娠的治療。

　　宮外孕手術(shù)

　　可行開腹或腹腔鏡手術(shù)

　?。?）嚴(yán)重內(nèi)出血并發(fā)休克者，應(yīng)在積極糾正休克、補充血容量的同時，進行手術(shù)搶救。迅速打開腹腔，提出有病變的輸卵管，用卵圓鉗鉗夾輸卵管系膜以迅速控制出血，加快輸液，血壓上升后繼續(xù)手術(shù)。

　　（2）術(shù)式：常規(guī)行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。有生育要求的年輕婦女可行保守性手術(shù)，根據(jù)受精卵種植部位，可行切開輸卵管取出胚胎后局部縫合或電凝止血后開放，或行傘部擠壓術(shù)排除胚胎，以保留輸卵管功能，術(shù)中認真觀察、術(shù)后注意監(jiān)測生命體征及腹部情況，術(shù)后24小時、第3天及第7天復(fù)查血β-HCG，如下降不滿意，則輔以氨甲喋呤或中藥治療，以防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，之后每周復(fù)查血β-HCG直至正常。有絕育要求者可同時結(jié)扎對側(cè)輸卵管。

　?。?）自體輸血回輸是搶救異位妊娠的有效措施之一，尤其是在缺乏血源的情況下?；厥崭骨粌?nèi)血液必須符合以下條件：妊娠小于12周、胎膜未破、出血時間《24小時、血液未受污染、鏡下紅細胞破壞率《30%；每回輸100ml血液加3.8%枸櫞酸鈉10ml抗凝，用輸血漏斗墊6～8層紗布或經(jīng)20μm微孔過濾器過濾后方可輸回體內(nèi)；自體輸血400ml應(yīng)補充10%葡萄糖酸鈣10ml。

　　如何預(yù)防宮外孕

　　1．懷孕以及正確避孕：選擇雙方心情和身體狀況俱佳的時機懷孕。如暫不考慮做母親，就要做好避孕。良好的避孕從根本上杜絕了宮外孕的發(fā)生。

　　2．及時治療生殖系統(tǒng)疾病：炎癥是造成輸卵管狹窄的罪魁禍?zhǔn)?，人工流產(chǎn)等宮腔操作更是增加了炎癥和子宮內(nèi)膜進入輸卵管的幾率，進而導(dǎo)致輸卵管粘連狹窄，增加了宮外孕的可能性。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等生殖系統(tǒng)疾病也都可能改變輸卵管的形態(tài)和功能。及時治療這些疾病都可以減少宮外孕的發(fā)生。

　　3．嘗試“體外受孕：如果曾經(jīng)有過一次宮外孕，那么再次出現(xiàn)宮外孕的可能性足以摧毀女人做母親的信心。一個健康寶寶的誘惑當(dāng)然值得女人為此鋌而走險，但科學(xué)也為女人提供了更多幫助，比如可以選擇體外受孕。精子和卵子在體外順利“成親”之后，受精卵可以被送回到母體的子宮安全孕育。

　　4．注意經(jīng)期產(chǎn)期和產(chǎn)褥期的衛(wèi)生防止生殖系統(tǒng)的感染如果已經(jīng)發(fā)病應(yīng)該及時去醫(yī)院輸液輸血同時立即做剖腹探察手術(shù)。

　　5．生活作息良好，不抽煙不喝酒。尼古丁和酒精對孕婦及胎兒都有不良的影響。