1 肝細(xì)胞癌靶向治療的分子基礎(chǔ)

　　針對腫瘤的特異性分子靶點(diǎn)設(shè)計(jì)的抗腫瘤治療，具有特異性強(qiáng)、療效明顯、正常組織損傷少的優(yōu)點(diǎn)。腫瘤分子靶向治療主要包括信號傳導(dǎo)通路抑制劑、生長因子及其受體抑制劑、新生血管生成抑制劑、單克隆抗體、細(xì)胞周期調(diào)控和基因治療(反義癌基因寡核苷酸、抑癌基因和基因-病毒治療)等方面。研究表明，肝細(xì)胞癌(HCC)組織中表皮生長因子受體(EGFR)、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體(VEGFR)、血小板源性生長因子受體(PDGFR)和Ras/Raf/MEK/ERK、PI3K/AKT/mTOR等信號傳導(dǎo)通路均呈高表達(dá)，在HCC的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程中起重要作用，因而是肝癌治療的潛在分子靶點(diǎn)。信號傳導(dǎo)通路主要包括細(xì)胞外因子(生長因子、細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子等)、受體(酪氨酸激酶受體、G蛋白聯(lián)接受體、黏附因子等)、聯(lián)結(jié)蛋白、G蛋白(RAS蛋白)、第二信使(cAMP、cGMP、DAG等)、胞內(nèi)激酶(絲氨酸/蘇氨酸激酶、PKA、PKC等)和核受體。目前已知最終的通路是酪氨酸激酶受體通路，幾乎所有的生長因子刺激細(xì)胞增殖的信號以及大部分細(xì)胞因子的信號、抗原結(jié)合淋巴細(xì)胞表面受體誘發(fā)細(xì)胞各種反應(yīng)，都離不開酪氨酸激酶受體。胞漿內(nèi)的激酶大多是絲氨酸/蘇氨酸激酶，與細(xì)胞生長關(guān)系最密切的是MAPK/ERK通路。在HCC中，配體EGF、肝細(xì)胞生長因子(HGF)、PDGF、VEGF等其他因子通過激活MAPK通路使控制細(xì)胞增殖關(guān)鍵的c-fos和c-jun基因轉(zhuǎn)錄。EGFR通過結(jié)合酪氨酸激酶從而激活其活性并啟動(dòng)信號傳導(dǎo)，最終使基因開始產(chǎn)生點(diǎn)突變、擴(kuò)增以及增加配體和受體之間的作用。通過以上因子的共同作用激活肝細(xì)胞內(nèi)MAPK通路有可能是導(dǎo)致HCC形成的關(guān)鍵原因。

　　2 索拉非尼引領(lǐng)肝細(xì)胞癌分子靶向治療的研發(fā)

　　近年來尤為矚目的進(jìn)展是索拉非尼(多吉美)對HCC的靶向治療。索拉非尼是一種多激酶抑制劑，一方面通過抑制RAF-1激酶和B-RAF激酶，從而抑制ERK的磷酸化進(jìn)而抑制整個(gè)MAPK通路信號的傳導(dǎo)，可達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞增殖作用的目的;另一方面還可抑制細(xì)胞表面VEGFR-2、VEGFR-3、PDGFR

　　-β、FLT-3和c-KIT受體的自身磷酸化因而影響下游酪氨酸激酶活性，從而抑制腫瘤新生血管生成，所以，索拉非尼具有雙重抑制MAPK信號傳導(dǎo)通路的作用。

　　索拉非尼治療晚期HCC患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)表明，35%的患者疾病穩(wěn)定達(dá)4個(gè)月，中位總生存(OS)期為9.7個(gè)月。其中磷酸化ERK(p-ERK)免疫染色陽性(提示Ras信號傳導(dǎo)通路活化)患者的TTP為178天，而染色陰性者為46天。在歐美國家進(jìn)行的國際多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對照Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，索拉非尼治療組與安慰劑組的中位OS期分別為10.7、7.9個(gè)月(P<0.001)，中位TTP分別為5.5、2.8個(gè)月(P<0.001)。其后在以我國為主的亞太地區(qū)進(jìn)行的同樣的多中心隨機(jī)雙盲對照Ⅲ期臨床試驗(yàn)證實(shí)，索拉非尼治療組與安慰劑組的中位OS期分別為6.5、4.3個(gè)月(P=0.014)，中位TTP分別為2.8、1.4個(gè)月(P<0.001)。這兩項(xiàng)大規(guī)模多中心臨床研究的患者病情不同(與歐美患者比較，亞太地區(qū)患者多為乙肝病毒感染、腫瘤多為多結(jié)節(jié)、病期更晚、肺轉(zhuǎn)移更多)，但二者取得基本一致的臨床結(jié)果：索拉非尼治療歐美和亞太地區(qū)晚期HCC患者的中位OS期分別延長44%和47%，TTP分別延長74%和73%，風(fēng)險(xiǎn)比(HR)相似(OS的HR分別為0.69和0.68，TTP的HR分別為0.58和0.57)，嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率也相似，主要為腹瀉、手足皮膚反應(yīng)、脫發(fā)等，且大多安全耐受。兩項(xiàng)研究及其亞組分析比較顯示，索拉非尼在不同人種、地域、肝病背景、病期及不同程度血管浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC患者中均能取得相似療效。索拉非尼是循證醫(yī)學(xué)證實(shí)可延長HCC患者生存期的首個(gè)全身治療藥物。2008版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)的指南推薦索拉非尼作為晚期HCC的一線治療用藥，歐洲藥品管理局(EMEA)和美國食品藥品管理局(FDA)于2007年先后批準(zhǔn)索拉非尼用于治療無法手術(shù)切除的HCC。我國食品與藥品監(jiān)督管理局(SFDA)于2008年批準(zhǔn)索拉非尼用于治療無法手術(shù)切除或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC。目前正在進(jìn)一步探索索拉非尼與其他抗腫瘤治療的聯(lián)合應(yīng)用，包括與化療藥物或其他分子靶向藥物聯(lián)合治療晚期HCC、與肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合治療中期HCC、以及根治性治療(肝切除術(shù)或局部消融術(shù))后輔助治療預(yù)防復(fù)發(fā)等途徑。

　　3 肝細(xì)胞癌分子靶向治療的探索

　　EGFR抑制劑 EGFR是目前研究最多的分子靶點(diǎn)。許多腫瘤細(xì)胞有EGFR的表達(dá)或高表達(dá)，其往往預(yù)示侵襲性高、進(jìn)展迅速、預(yù)后不良。EGFR與EGF結(jié)合后可促進(jìn)細(xì)胞的分裂增殖，并可使正常細(xì)胞惡變，還可影響腫瘤血管及間質(zhì)的生長，促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。研究表明，HCC中存在EGFR的高表達(dá)，與肝癌的形成、發(fā)生和發(fā)展有密切的關(guān)系。因此EGFR可能成為HCC治療的靶點(diǎn)。吉非替尼是選擇性EGFR酪氨酸激酶抑制劑，近年實(shí)驗(yàn)研究表明，將吉非替尼作用于肝癌細(xì)胞，可阻止其生長，還能阻止基質(zhì)金屬蛋白酶MMP-9的生成，提示可抑制肝癌的轉(zhuǎn)移。厄洛替尼是特異的EGFR酪氨酸激酶ATP競爭性抑制劑，體內(nèi)外資料均表明其能選擇性抑制EGF介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞增殖，具有顯著的抑瘤活性。近期進(jìn)行的臨床Ⅱ期試驗(yàn)初步結(jié)果表明，厄洛替尼對部分HCC患者有一定療效。

　　抗血管生成藥物 惡性腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移與腫瘤區(qū)域的血管生成密切相關(guān)。腫瘤部位新生血管高表達(dá)腫瘤特有的VEGFR，因而可以作為血管靶向治療的理想靶點(diǎn)。HCC組織VEGF呈高表達(dá)，并在肝癌的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程中起重要作用。貝伐單抗通過特異性抑制惡性腫瘤中高表達(dá)的VEGFR阻斷腫瘤的血液供應(yīng)，使腫瘤不能在體內(nèi)播散，臨床初步應(yīng)用提示，其對不能切除的局限性HCC有一定療效。舒尼替尼通過同時(shí)抑制VEGFR和PDGFR雙靶點(diǎn)來阻斷腫瘤血管生成，抑制HCC增殖，臨床應(yīng)用表明，其可致HCC組織缺血壞死，腫瘤生長減慢，使患者生存期和疾病進(jìn)展時(shí)間(TTP)延長。我所在高轉(zhuǎn)移人肝癌原位移植裸鼠模型上，用改進(jìn)優(yōu)化的噬菌體文庫體內(nèi)展示技術(shù)篩選出HCC腫瘤血管特異性靶向分子LCI-X7肽，可能在肝癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)診斷及靶向治療等方面有較大的潛在應(yīng)用價(jià)值。

　　基因靶向治療藥物 基因靶向治療的探索目前主要處于實(shí)驗(yàn)研究階段并已取得顯著進(jìn)展。有研究表明，針對EGFR的非病毒型基因?qū)�入系統(tǒng)可靶向性地與EGFR結(jié)合從而將目的基因轉(zhuǎn)導(dǎo)入腫瘤細(xì)胞，在高轉(zhuǎn)移人HCC裸鼠模型中顯著抑制肝癌的生長，而腫瘤肝內(nèi)播散及腹壁、腹腔淋巴結(jié)、肺轉(zhuǎn)移均明顯減少,表明EGFR介導(dǎo)的基因治療有望在預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面發(fā)揮作用。應(yīng)用2’MOE修飾的反義stat3寡核苷酸能特異性抑制人HCC細(xì)胞stat3的表達(dá)，顯著抑制高轉(zhuǎn)移人肝癌細(xì)胞的生長、侵襲轉(zhuǎn)移和血管生成，并明顯延長荷瘤宿主的生存期。腫瘤基因-病毒治療利用腫瘤增殖病毒在腫瘤細(xì)胞中的特異性增殖，高效表達(dá)抗腫瘤基因，其療效明顯優(yōu)于單一的腫瘤增殖病毒治療或傳統(tǒng)的腫瘤基因治療。利用甲胎蛋白(AFP)啟動(dòng)子結(jié)合隔離子等基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控元件，構(gòu)建特異性針對表達(dá)AFP原發(fā)性肝癌細(xì)胞的溶瘤腺病毒載體，在體外細(xì)胞及動(dòng)物體內(nèi)腫瘤模型中均可特異性靶向殺傷肝癌細(xì)胞。利用基因重組技術(shù)構(gòu)建人端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶啟動(dòng)子控制腺病毒E1A基因表達(dá)并攜帶內(nèi)皮抑素基因的基因-病毒系統(tǒng)，能在端粒酶陽性的肝癌細(xì)胞中特異性增殖并高效表達(dá)內(nèi)皮抑素基因，對肝癌生長具有很強(qiáng)的抑制作用。

　　其他分子靶向藥物如厄洛替尼和吉非替尼、舒尼替尼、依維莫司、貝伐單抗等治療HCC的Ⅱ期臨床研究也取得初步療效。此外，一些新的分子靶向治療藥物即將進(jìn)入臨床試驗(yàn)。相信隨著臨床研究的深入，分子靶向治療有望進(jìn)一步提高療效，為肝癌患者帶來新的希望。

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